Fül-orr-gége / felső légútStreptococcus tonsillopharyngitis / skarlát
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: hirtelen torokfájás, nyelési fájdalom, láz, tonsillaris exsudatum, érzékeny elülső nyaki nyirokcsomó, köhögés és rhinitis hiánya. Skarlát: málnanyelv, Pastia-vonalak, finom, „csiszolópapír-tapintású” exanthema. Pontozás: Centor/McIsaac 0–1 pont: nincs teszt, nincs antibiotikum; 2–3 pont: gyors streptococcus-teszt vagy tenyésztés; ≥4 pont: mérlegelhető E. Differenciáldiagnózis: EBV-mononucleosis (amoxicillin → kiütés!), adenovírus, ritkán diphtheria, gonococcus-pharyngitis. Súlyossági jelek: trismus, uvula-deviáció, nyálfolyás, stridor, egyoldali erős fájdalom, nyaki duzzanat, meningismus.
Kórokozók (Gram / légzés)
Streptococcus pyogenes (GAS; Gram+ coccus, aerob/fakultatív anaerob) – fő kórokozó. C/G csoportú β-hemolitikus streptococcus (Gram+). Fusobacterium necrophorum (Gram− anaerob; Lemierre-szindróma). Ritka: Arcanobacterium haemolyticum, N. gonorrhoeae, C. diphtheriae. A torokfájások többsége vírusos.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv
- penicillin az első választás; alternatíva: amoxicillin/klavulánsav, 2. gen. cefalosporin, penicillinallergiában makrolid H8 (másodlagos hivatkozás; az eredeti szövegét nem értem el).
- Magyar SmPC (Ospen)
- 1–1,5 M NE naponta 3× (8 óránként), minimum 10 nap streptococcus-fertőzésben a késői szövődmények (reumás láz) miatt Ospen.
- Nemzetközi (UKHSA/NICE)
- fenoximetilpenicillin 500 mg 6 óránként vagy 1000 mg 12 óránként, 5–10 nap N4.
- Melyiket kövesd?
- A 10 napos kúrát, mert az SmPC és a reumás láz megelőzése ezt támogatja; az 5 napos nemzetközi séma kevesebb adatra épül streptococcus-eradikációra.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Phenoxymethylpenicillin Természetes penicillin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; baktericid Spektrum: Szűk spektrum: β-hemolitikus streptococcusok (GAS), érzékeny pneumococcus, orális anaerobok, Treponema. NEM hat: β-laktamáz-termelő H. influenzae / Moraxella / S. aureus, Gram-negatív pálcák, atípusos kórokozók. | Fedi: GAS, C/G streptococcus, F. necrophorum (általában penicillin-érzékeny). Nem fedi: β-laktamáz-termelő társflóra. | Ospen 500 000 / 1 000 000 / 1 500 000 NE filmtabl. | 1 000 000 NE naponta 3× (8 óránként), ha <60 kg; 1 500 000 NE naponta 3×, ha >60 kg; 10 napig Ospen | >60 kg vagy skarlát: 1,5 M NE 3×; az SmPC szerint a napi 6 M NE is jól tolerált; a tünetek megszűnése után még 2–5 nap, de min. 10 nap Ospen | SmPC számszerű adagot nem ad; vesekárosodásban óvatosság (encephalopathia-kockázat, a biztonságos dózis a szokásosnál alacsonyabb is lehet). Ospen | Túlérzékenység (urticaria → anaphylaxia), GI panaszok, C. difficile; Jarisch–Herxheimer-reakció spirochaeta-fertőzésben. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Étel: az SmPC szerint étkezéstől függetlenül, szétrágás nélkül, 1 pohár vízzel Ospen; (egyes források éhgyomrot javasolnak E). Metotrexát-szint ↑ E. | H. influenzae/Moraxella-etiológiájú fertőzés, atípusos pneumonia, húgyúti fertőzés, anaerob + aerob kevert mélyszöveti fertőzés önmagában. |
| ②gyakori alternatíva | Cefuroxim-axetil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: GAS, pneumococcus (penicillin-érzékeny/intermedier), MSSA, H. influenzae (β-laktamáz+ is), Moraxella, E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL), Borrelia. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, Bacteroides, ESBL; csökkent penicillin-érzékenységű pneumococcusra gyengébb. | Fedi: GAS. Nem fedi: atípusosak (nem releváns). Penicillin-allergia (nem anaphylaxiás) esetén választható. | Zinnat 125 / 250 / 500 mg, Furocef 250 / 500 mg filmtabl. | 250 mg naponta 2× (12 óránként), 5–10 nap; GAS-nál a 10 napos kúra tartandó Zinnat ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés (penicillin-allergia, kudarc) | Az SmPC a tonsillitisre 250 mg 2×-t ír; súlyosabb esetben 500 mg 2× szokásos klinikai gyakorlat E | CrCl ≥30: nincs változtatás; 10–29: a szokásos adag 24 óránként; <10: a szokásos adag 48 óránként; hemodialízis: kiegészítő adag minden dialízis végén. Zinnat | Hasmenés, hányinger, átmeneti transzamináz-emelkedés, C. difficile, túlérzékenység. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Nem súlyos, késői penicillinallergiában általában adható (alacsony keresztreakció); azonnali típusú/súlyos reakciónál kerülendő E. Étkezés közben/után vegye be (felszívódás ↑) E; PPI/H2-blokkoló/antacidum felszívódást ront E. | Atípusos pneumonia önmagában (nem hat Mycoplasma/Chlamydophila/Legionella-ra), enterococcus, Pseudomonas, anaerob mélyfertőzés, nyomorúságos penicillinallergia-anaphylaxia. |
| ②gyakori alternatíva | Cefprozil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, pneumococcus (érzékeny), MSSA, H. influenzae, Moraxella; E. coli-ra mérsékelt. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, anaerobok. | Fedi: GAS. Egyszeri napi adag előny. | Cefzil 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 1× (felső légúti fertőzés), 10 napig β-hemolitikus streptococcus esetén Cefzil ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés | — | CrCl >30: nincs változtatás; ≤30: az első szokásos adag után normál időközönként 50%-os adag; hemodialízis: a dialízis után adandó. Cefzil | GI panaszok, transzamináz-emelkedés, túlérzékenység, C. difficile. | Étkezéstől függetlenül bevehető Cefzil. Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: mint a cefuroxim. Probenecid szintet ↑ E. | Atípusos pneumonia önmagában, enterococcus, Pseudomonas, súlyos penicillinallergia (azonnali típus). |
| ②gyakori alternatíva | Cefalexin 1. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, MSSA, E. coli/Proteus/Klebsiella (húgyúti, nem ESBL). NEM megbízható: H. influenzae, Moraxella, csökkent érzékenységű pneumococcus; NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, anaerobok, Pseudomonas. | Fedi: GAS. | Pyassan 250 mg kemény kaps.; Cefalexin Reiwa Healthcare 500 mg kemény kaps. | 500 mg naponta 2× (12 óránként) vagy 250 mg 6 óránként; GAS-nál legalább 10 nap CefalexinReiwa | Max. napi 4 g; GAS-nál nem szükséges CefalexinReiwa | Pyassan: CrCl 50–100: 500 mg 8–12 óránként; 10–50: 250 mg 12–24 óránként. Cefalexin Reiwa: GFR <10 vagy dialízis: max. 500 mg/nap. Pyassan CefalexinReiwa | GI panaszok, C. difficile, kiütés, ritkán nephritis. | Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: alacsony, de nem nulla keresztreakció (az 1. gen. szerek oldallánca az aminopenicillinekhez hasonló) E. Étkezéstől függetlenül. | Légúti fertőzés H. influenzae/pneumococcus gyanúval, harapás (Pasteurella/Eikenella/anaerob), pyelonephritis első választásként. |
| ②gyakori alternatíva | Amoxicillin Aminopenicillin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; baktericid Spektrum: GAS, pneumococcus (nagy dózisban a csökkent penicillin-érzékenységű is), E. faecalis, Listeria, β-laktamáz-negatív H. influenzae, Borrelia, érzékeny E. coli/Proteus. NEM hat: β-laktamáz-termelők (sok H. influenzae, Moraxella, MSSA, sok E. coli/Klebsiella), atípusosak, Pseudomonas, MRSA. | Fedi: GAS. Nincs előnye a penicillinnél, szélesebb spektrum; EBV-gyanúban tilos. | Ospamox 500 / 750 / 1000 mg filmtabl. (a Clonamox kapszula a lekérdezéskor nem „TK” státuszú). | 500 mg–1 g 8 óránként, 10 nap (SmPC: tonsillitis/pharyngitis 500 mg–1 g 8 óránként, 750 mg–1 g 12 óránként) Ospamox ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés | Súlyos fertőzésben 750 mg–1 g 8 óránként Ospamox | GFR >30: nincs változtatás; 10–30: max. 500 mg naponta 2×; hemodialízis: 15 mg/ttkg naponta 1× + 15 mg/ttkg a dialízis előtt és után (SmPC); peritonealis dialízis: max. 500 mg/nap. A <10 ml/perc sor a letöltött SmPC-ben nem olvasható hibátlanul → SmPC-ben ellenőrizd. Ospamox | Hasmenés, bőrkiütés (EBV-ben nem valódi allergia is lehet), AGEP, convulsio nagy dózisnál/vesekárosodásban, DIES, C. difficile. Ospamox | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt (keresztreakció más β-laktámokkal). Mononucleosis gyanúja esetén kerülendő Ospamox. Allopurinol: kiütés-kockázat ↑; warfarin/acenocoumarol: INR ↑; metotrexát-toxicitás E. | EBV-gyanú (kiütés), amikor a penicillin V elég. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Azithromycin Makrolid (azalid) Hatás: 50S riboszóma-gátlás (fehérjeszintézis); bakteriosztatikus, magas szöveti/intracelluláris koncentráció Spektrum: Atípusosak és intracellulárisak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, C. trachomatis), H. influenzae, Moraxella, Bordetella; pneumococcus és GAS ellen a makrolid-rezisztencia miatt változó. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok, MRSA; M. genitalium-ra a rezisztencia magas E. | Fedi: GAS (makrolid-érzékeny törzsek). A makrolid-rezisztencia GAS-nál jelentős lehet; hazai friss számot nem sikerült hitelesen azonosítani → helyi NNGYK/NBS adat. | Sumamed 250 mg kaps. / 500 mg filmtabl. (+ Sumamed S), Azi Sandoz 250 / 500 mg, Azibiot 250 / 500 mg, Zitrocin 500 mg, Azithromycin 1A Pharma 250 / 500 mg, Azibactim 500 mg. | 500 mg naponta 1× 3 napig Sumamed ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés (csak IgE-mediált penicillin-allergia/intolerancia) | — | GFR ≥10 ml/perc: nincs változtatás; <10: elővigyázatosság. Májkárosodás: Child–Pugh A–B nincs változtatás, C-ben nincs adat → óvatosság. Sumamed | GI panaszok, QT-megnyúlás/torsades, hepatotoxicitas, C. difficile, ritkán ototoxicitas. | Terhesség: chlamydia-fertőzésben a magyar irányelv 1 g egyszeri adagot javasol H2. QT-nyújtó szerek (pl. amiodaron, antipszichotikumok, FQ) kerülendők E; warfarin: INR-kontroll E; antacidum a csúcsszintet csökkenti E. | Rövid kúrával a reumás láz megelőzésére az eradikáció adatai gyengébbek, mint a 10 napos penicillinnél E. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Clarithromycin Makrolid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus (magas dózisban baktericid is lehet) Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella), H. influenzae (mérsékelt), Moraxella, pneumococcus és GAS (makrolid-rezisztencia!), H. pylori, M. avium. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok (korlátozott), MRSA. | Fedi: GAS (makrolid-érzékeny). Rezisztencia: mint az azithromycin. | Klacid 250 / 500 mg, Klacid Uno 500 mg retard, Fromilid 250 / 500 mg, Fromilid Uno 500 mg retard, Klabax 500 mg, Clarithromycin 1A Pharma 500 mg. | 250–500 mg naponta 2× (12 óránként), 5–10 nap Klacid N4 ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés | Súlyos fertőzésben 500 mg 2× Klacid | CrCl <30 ml/perc: az adag felezése (pl. 250 mg naponta 1×, max. 14 nap); az 500 mg-os (és retard) tabletta ilyenkor ellenjavallt, mert nem felezhető. Retard: CrCl 30–60 között is felezés. Klacid | QT-megnyúlás, hepatotoxicitas, GI panaszok, C. difficile, ízérzés-zavar; erős CYP3A4-gátló. | Terhesség: 1. trimeszterben kerülendő E. Szimvasztatin/atorvasztatin/lovasztatin (rhabdomyolysis), kolhicin, ticagrelor, warfarin/DOAK, ergotamin, QT-nyújtók: súlyos interakció → kerülendő vagy dóziscsökkentés E. | Statin- vagy QT-gyógyszeres beteg, CrCl <30 (500 mg tabl.), terhesség 1. trimeszter, Enterobacterales/anaerob fertőzés, macrolid-rezisztens pneumococcus-pneumonia. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Clindamycin Linkozamid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus; toxintermelést gátol Spektrum: Gram-pozitív coccusok (GAS, MSSA, sok CA-MRSA), pneumococcus, orális és Bacteroides-anaerobok (változó rezisztencia); toxin-szuppresszió (GAS, S. aureus). NEM hat: Gram-negatív aerobok (H. influenzae, E. coli), enterococcus, atípusosak. Makrolid-rezisztens törzseken indukálható rezisztencia lehet. | Fedi: GAS, F. necrophorum (anaerob), toxin-szuppresszió. Nem fedi: Gram− aerobok. | Dalacin 150 / 300 mg kaps., Klimicin 300 mg kaps. (Dalacin 2% hüvelykrém: lásd BV). | 150–450 mg 6 óránként; β-hemolitikus streptococcus esetén legalább 10 nap Dalacin ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés (penicillin-allergia + makrolid-rezisztencia, recidíva) | Recidíva/kudarc: 300 mg 6 óránként E | Vese- és májkárosodásban az SmPC szerint nincs dóziskorrekció. Dalacin | C. difficile colitis (a legmagasabb kockázatú szerek egyike) E, hasmenés, kiütés. | Terhesség: a magyar koraszülés-irányelv BV-ben orális clindamycint javasol H6. Neuromuscularis blokkolók hatását fokozhatja E. Kapszula nem alkalmas lenyelni nem képes betegnek. | Gram-negatív kórokozó, H. influenzae-etiológiájú légúti fertőzés, korábbi C. difficile, húgyúti fertőzés. |
Nem megfelelő: doxycyclin, TMP/SMX, ciprofloxacin, levofloxacin (GAS ellen megbízhatatlan vagy gyenge), cefixim (az SmPC említi a β-hemolitikus streptococcust, de szélesebb spektrumú a szükségesnél). Vírusos torokfájás, 0–1 Centor-pont: antibiotikum nem kell; fájdalom- és lázcsillapítás.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Tenyésztés/teszt: gyors antigén-teszt/tenyésztés 2–3 Centor-pontnál; tenyésztés recidívánál, kezelési kudarcnál, atípusos lefolyásnál. Szakellátás/azonnali: peritonsillaris/retropharyngealis tályog, epiglottitis, Lemierre-szindróma, szepszis, nem tud inni → sürgős FOG/kórház. Képalkotás: nyaki UH/CT tályoggyanúnál.
Fül-orr-gége / felső légútAkut otitis media (AOM)
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: otalgia, dobhártya kidomborodása/vérbősége, halláscsökkenés, láz; felnőttben ritka, elsősorban a gyerekkori forma. Differenciáldiagnózis: otitis externa, savós otitis media, Eustach-csőzavar; egyoldali, tartós savós váladék felnőttben: epipharynx-daganat kizárása (FOG). Súlyossági jelek: retroauricularis duzzanat/elálló fül (mastoiditis), facialis paresis, nystagmus, meningismus.
Kórokozók (Gram / légzés)
Streptococcus pneumoniae (Gram+), Haemophilus influenzae (Gram−; β-laktamáz+ is), Moraxella catarrhalis (Gram−; többnyire β-laktamáz+), GAS, S. aureus ritka; vírusos eredet gyakori.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv
- friss hazai felnőtt AOM-irányelvet nem találtam.
- Magyar SmPC
- Ospamox: AOM javallat, 500 mg 8 óránként vagy 750 mg–1 g 12 óránként Ospamox; Zinnat: 500 mg 2× Zinnat; Augmentin: emelt dózisban 875/125 mg 3× Augm; Sumamed: 500 mg 3 nap Sumamed.
- Nemzetközi
- a NICE/UKHSA-összefoglalóban felnőtt AOM-ra nem volt adat az általam elért részben N4.
- Megjegyzés
- Az első 48–72 órában várakozó („watchful waiting”) stratégia mérlegelhető enyhe, egyoldali, láz nélküli esetben E. Az SmPC-k szerinti dózisokat követd; az adatok súlyos esetben a magasabb dózis felé tolnak.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Amoxicillin Aminopenicillin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; baktericid Spektrum: GAS, pneumococcus (nagy dózisban a csökkent penicillin-érzékenységű is), E. faecalis, Listeria, β-laktamáz-negatív H. influenzae, Borrelia, érzékeny E. coli/Proteus. NEM hat: β-laktamáz-termelők (sok H. influenzae, Moraxella, MSSA, sok E. coli/Klebsiella), atípusosak, Pseudomonas, MRSA. | Fedi: pneumococcus (nagy dózisban), β-laktamáz-negatív H. influenzae. Nem fedi: β-laktamáz+ H. influenzae, Moraxella. | Ospamox 500 / 750 / 1000 mg filmtabl. (a Clonamox kapszula a lekérdezéskor nem „TK” státuszú). | 500 mg 8 óránként VAGY 750 mg–1 g 12 óránként; súlyosabban 750 mg–1 g 8 óránként; 5–10 nap Ospamox | Súlyos fertőzés, recidíva: 1 g 8 óránként; csökkent érzékenységű pneumococcus-rizikó Ospamox | GFR >30: nincs változtatás; 10–30: max. 500 mg naponta 2×; hemodialízis: 15 mg/ttkg naponta 1× + 15 mg/ttkg a dialízis előtt és után (SmPC); peritonealis dialízis: max. 500 mg/nap. A <10 ml/perc sor a letöltött SmPC-ben nem olvasható hibátlanul → SmPC-ben ellenőrizd. Ospamox | Hasmenés, bőrkiütés (EBV-ben nem valódi allergia is lehet), AGEP, convulsio nagy dózisnál/vesekárosodásban, DIES, C. difficile. Ospamox | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt (keresztreakció más β-laktámokkal). Mononucleosis gyanúja esetén kerülendő Ospamox. Allopurinol: kiütés-kockázat ↑; warfarin/acenocoumarol: INR ↑; metotrexát-toxicitás E. | β-laktamáz-termelő kórokozók gyanúja (otitis/sinusitis nem javuló, COPD recidíva), atípusos pneumonia önmagában, EBV-gyanú, húgyúti fertőzés ha a helyi E. coli rezisztencia magas (EAU: aminopenicillin kerülendő cystitisben N5). |
| ②gyakori alternatíva | Amoxicillin + klavulánsav Aminopenicillin + β-laktamáz-gátló Hatás: Amoxicillin: sejtfalszintézis-gátlás; klavulánsav: β-laktamáz-gátlás Spektrum: A fentiek + β-laktamáz-termelő H. influenzae, Moraxella, MSSA, E. coli/Klebsiella (nem ESBL), orális és Bacteroides-anaerobok, Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella. NEM hat: MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelők, atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). | Fedi: β-laktamáz+ H. influenzae és Moraxella is. Nem fedi: atípusosak (nem releváns). | Augmentin Duo, Aktil Duo, Curam Duo, Betaklav, Aksolin, Amokil, Amoxilan Duo, Almowill-Duo (875/125 mg); Augmentin / Aktil / Betaklav / Amokil 500/125 mg filmtabl. | 875/125 mg naponta 2×; 5–10 nap; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül Augm | Otitis mediában az SmPC emelt dózisként 875/125 mg naponta 3×-t említ Augm | CrCl >30: nincs változtatás. A 875/125 mg-os tabletta CrCl <30 ml/percnél NEM ajánlott (7:1 arány). CrCl 10–30: 500/125 mg naponta 2×; <10: 500/125 mg naponta 1×; hemodialízis: 500/125 mg 24 óránként + 1 adag a dialízis alatt és végén. Augm | Hasmenés (gyakori), cholestaticus hepatitis/DILI (idős, férfi, hosszú kúra), candidiasis, C. difficile; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül. Augm | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Kumarinok: INR ↑ E. Étkezés elején vegye be (jobb tolerancia) E. 875/125 mg-os és 500/125 mg-os tabletta nem helyettesíti egymást dózisemeléskor (klavulánsav-terhelés). | Pseudomonas, MRSA, ESBL, atípusos pneumonia önmagában; vírusos fertőzés; nem komplikált cystitis első választásként (szükségtelenül széles). |
| ②gyakori alternatíva | Cefuroxim-axetil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: GAS, pneumococcus (penicillin-érzékeny/intermedier), MSSA, H. influenzae (β-laktamáz+ is), Moraxella, E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL), Borrelia. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, Bacteroides, ESBL; csökkent penicillin-érzékenységű pneumococcusra gyengébb. | Fedi: pneumococcus, H. influenzae, Moraxella (β-laktamáz+ is). | Zinnat 125 / 250 / 500 mg, Furocef 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 2×, 5–10 nap Zinnat | — | CrCl ≥30: nincs változtatás; 10–29: a szokásos adag 24 óránként; <10: a szokásos adag 48 óránként; hemodialízis: kiegészítő adag minden dialízis végén. Zinnat | Hasmenés, hányinger, átmeneti transzamináz-emelkedés, C. difficile, túlérzékenység. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Nem súlyos, késői penicillinallergiában általában adható (alacsony keresztreakció); azonnali típusú/súlyos reakciónál kerülendő E. Étkezés közben/után vegye be (felszívódás ↑) E; PPI/H2-blokkoló/antacidum felszívódást ront E. | Atípusos pneumonia önmagában (nem hat Mycoplasma/Chlamydophila/Legionella-ra), enterococcus, Pseudomonas, anaerob mélyfertőzés, nyomorúságos penicillinallergia-anaphylaxia. |
| ②gyakori alternatíva | Cefprozil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, pneumococcus (érzékeny), MSSA, H. influenzae, Moraxella; E. coli-ra mérsékelt. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, anaerobok. | Fedi: pneumococcus, H. influenzae, Moraxella. | Cefzil 250 / 500 mg filmtabl. | Az SmPC felnőtt otitis media-dózist külön nem ad (6 hó–12 év: 15 mg/ttkg 12 óránként); felnőttnél a „felső légúti” 500 mg 24 óránként vagy sinusitis 250–500 mg 12 óránként a közelítés Cefzil ⚑ SmPC-ben felnőtt AOM-dózis nem szerepel; a felső légúti dózis alapján | — | CrCl >30: nincs változtatás; ≤30: az első szokásos adag után normál időközönként 50%-os adag; hemodialízis: a dialízis után adandó. Cefzil | GI panaszok, transzamináz-emelkedés, túlérzékenység, C. difficile. | Étkezéstől függetlenül bevehető Cefzil. Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: mint a cefuroxim. Probenecid szintet ↑ E. | Atípusos pneumonia önmagában, enterococcus, Pseudomonas, súlyos penicillinallergia (azonnali típus). |
| ③célzott / későbbi / speciális | Azithromycin Makrolid (azalid) Hatás: 50S riboszóma-gátlás (fehérjeszintézis); bakteriosztatikus, magas szöveti/intracelluláris koncentráció Spektrum: Atípusosak és intracellulárisak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, C. trachomatis), H. influenzae, Moraxella, Bordetella; pneumococcus és GAS ellen a makrolid-rezisztencia miatt változó. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok, MRSA; M. genitalium-ra a rezisztencia magas E. | Fedi: H. influenzae, Moraxella; pneumococcusra a makrolid-rezisztencia miatt bizonytalan. | Sumamed 250 mg kaps. / 500 mg filmtabl. (+ Sumamed S), Azi Sandoz 250 / 500 mg, Azibiot 250 / 500 mg, Zitrocin 500 mg, Azithromycin 1A Pharma 250 / 500 mg, Azibactim 500 mg. | 500 mg naponta 1× 3 napig Sumamed ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés (β-laktám-allergia) | — | GFR ≥10 ml/perc: nincs változtatás; <10: elővigyázatosság. Májkárosodás: Child–Pugh A–B nincs változtatás, C-ben nincs adat → óvatosság. Sumamed | GI panaszok, QT-megnyúlás/torsades, hepatotoxicitas, C. difficile, ritkán ototoxicitas. | Terhesség: chlamydia-fertőzésben a magyar irányelv 1 g egyszeri adagot javasol H2. QT-nyújtó szerek (pl. amiodaron, antipszichotikumok, FQ) kerülendők E; warfarin: INR-kontroll E; antacidum a csúcsszintet csökkenti E. | Streptococcus pharyngitis/tonsillitis első választásként; pneumococcus-pneumonia magasabb makrolid-rezisztenciájú közegben önmagában; húgyúti, bőr/lágyrész (S. aureus), anaerob fertőzés. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Clarithromycin Makrolid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus (magas dózisban baktericid is lehet) Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella), H. influenzae (mérsékelt), Moraxella, pneumococcus és GAS (makrolid-rezisztencia!), H. pylori, M. avium. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok (korlátozott), MRSA. | Fedi: mint az azithromycin. | Klacid 250 / 500 mg, Klacid Uno 500 mg retard, Fromilid 250 / 500 mg, Fromilid Uno 500 mg retard, Klabax 500 mg, Clarithromycin 1A Pharma 500 mg. | 250–500 mg naponta 2×, 5–10 nap Klacid ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés | Súlyos fertőzés: 500 mg 2× Klacid | CrCl <30 ml/perc: az adag felezése (pl. 250 mg naponta 1×, max. 14 nap); az 500 mg-os (és retard) tabletta ilyenkor ellenjavallt, mert nem felezhető. Retard: CrCl 30–60 között is felezés. Klacid | QT-megnyúlás, hepatotoxicitas, GI panaszok, C. difficile, ízérzés-zavar; erős CYP3A4-gátló. | Terhesség: 1. trimeszterben kerülendő E. Szimvasztatin/atorvasztatin/lovasztatin (rhabdomyolysis), kolhicin, ticagrelor, warfarin/DOAK, ergotamin, QT-nyújtók: súlyos interakció → kerülendő vagy dóziscsökkentés E. | Statin- vagy QT-gyógyszeres beteg, CrCl <30 (500 mg tabl.), terhesség 1. trimeszter, Enterobacterales/anaerob fertőzés, macrolid-rezisztens pneumococcus-pneumonia. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Doxycyclin Tetraciklin Hatás: 30S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Chlamydia, Legionella), Rickettsia, Borrelia, H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó), S. aureus (sok CA-MRSA is), Pasteurella, orális anaerobok részben. NEM megbízható: GAS (rezisztencia), Enterobacterales, Pseudomonas. | Fedi: pneumococcus (változó), H. influenzae, Moraxella. Allergiás betegnél reális alternatíva; terhességben tilos. | Doxycyclin AL 100 / 200 mg kaps., Doxitidin 100 / 200 mg tabl., Doxypharm 100 mg, Doxyprotect 100 / 200 mg, Doxycyclin-PannonPharma kaps.; Tenutan csak 50 mg (akne-erősség). | 200 mg az 1. napon, majd 100 mg naponta 1× (50–70 kg) DoxAL; AOM-javallat az SmPC-ben: ellenőrizendő ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés | >70 kg/súlyos: 200 mg/nap DoxAL | Beszűkült vesefunkciónál általában nincs szükség dóziscsökkentésre. DoxAL Enzimindukáló szer (fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál) vagy alkoholizmus: 100 mg naponta 2× Doxitidin. | Fényérzékenység, nyelőcső-fekély/oesophagitis (ülő/álló helyzet, bő folyadék), GI panaszok, intracranialis hypertonia (retinoidokkal ↑) E. | Terhesség/szoptatás és <8 éves kor: ellenjavallt; a Doxycyclin AL 100 mg-os kapszula <50 kg testsúlyra nem alkalmas DoxAL. Ca/Mg/Al/Fe/Zn és tejtermék kötik → 2–3 óra különbség E; étkezés közben (reggeli) bevéve kevesebb a GI mellékhatás, de nem tejjel DoxAL. Warfarin: INR ↑ E. | Streptococcus pharyngitis, húgyúti fertőzés, terhesség, súlyos mélyszöveti kevert fertőzés önmagában, beteg, aki nem tud felegyenesedve + bő folyadékkal bevenni. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Levofloxacin Fluorokinolon („légúti” kinolon) Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid Spektrum: Pneumococcus (a penicillin-rezisztens is), H. influenzae, Moraxella, atípusosak (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila), MSSA, Enterobacterales; Pseudomonas ellen gyengébb a ciprofloxacinnál. NEM hat: MRSA, anaerobok (gyenge), GAS-ra nem preferált. | Fedi: pneumococcus, H. influenzae, Moraxella. Csak kudarc/szövődmény esetén. | Levoxa 250 / 500 mg, Levofloxacin Sandoz 500 mg, Levnibiot 250 / 500 mg, Leflokin 500 mg, Prixoter 500 mg, Avatac 250 / 500 mg, Lefloxawill 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 1×, 7–10 nap E; sinusitisre az SmPC 10–14 napot ír Levoxa ⚑ SmPC-javallati lista alapján AOM-ra nem ellenőrzött; kerülendő első vonalban | — | CrCl ≤50 ml/perc: első adag teljes, majd — 500 mg/24 órás séma esetén — CrCl 50–20: 250 mg/24 óra; 19–10: 125 mg/24 óra; <10 (hemodialízis, CAPD is): 125 mg/24 óra; dialízis után pótdózis nem kell. Májkárosodás: nincs változtatás. Levoxa | Mint a ciprofloxacin: tendinopathia (idős, szteroid), QT, CNS, dysglykaemia, aorta-aneurysma, myasthenia, C. difficile; EMA-korlátozások E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Kétértékű/háromértékű kationok (antacidum, vas, cink) 2 óra távolság; QT-nyújtók, szteroid (tendinopathia), antidiabetikumok E. | Enyhe/önlimitáló fertőzés (sinusitis, bronchitis) ha más szer is szóba jön, GAS-tonsillitis, terhesség, QT-megnyúlás, korábbi FQ-okozta ínpanasz. |
Nem megfelelő: fenoximetilpenicillin (nem hat H. influenzae/Moraxella-ra), cefixim (pneumococcusra gyenge), ciprofloxacin (pneumococcusra gyenge), TMP/SMX. Rezisztencia-adatokat hazai forrásból nem sikerült hitelesen azonosítani.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Tenyésztés: dobhártya-perforáció és váladékozás esetén fülváladék-tenyésztés. FOG: 3–7 napos kezelésre sem javuló, ismétlődő, egyoldali tartós savós otitis media felnőttben (nasopharynx-vizsgálat). Kórház: mastoiditis, intracranialis szövődmény, facialis paresis, vestibularis tünetek.
Fül-orr-gége / felső légútAkut bakteriális rhinosinusitis
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: arcfájdalom/nyomásérzés (előrehajláskor fokozódik), gennyes orrváladék, orrdugulás. A rhinosinusitisek többsége vírusos. Bakteriális gyanú: ≥10 napja nem javul; súlyos kezdet (láz ≥39 °C + gennyes váladék ≥3–4 napja); „kettős romlás”. Differenciáldiagnózis: vírusos nátha, allergiás rhinitis, odontogén sinusitis (egyoldali, kellemetlen szagú), migrén. Súlyossági jelek: periorbitalis ödéma, exophthalmus, kettőslátás, súlyos frontalis fejfájás, meningismus.
Kórokozók (Gram / légzés)
S. pneumoniae (Gram+), H. influenzae (Gram−), Moraxella catarrhalis (Gram−); odontogén esetben orális anaerobok (Prevotella, Fusobacterium), S. aureus ritka.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv
- hatályos akut sinusitis irányelvet nem találtam; a krónikus rhinosinusitis irányelvben (2014, lejárt 2018) az antibiotikum akut exacerbációban, tenyésztési lelet szerint indokolt H9.
- Magyar SmPC
- Ospamox: 250–500 mg 8 óránként vagy 750 mg–1 g 12 óránként Ospamox; Zinnat: 250 mg 2× Zinnat; Cefzil: 250–500 mg 12 óránként Cefzil; Levoxa: 500 mg 1×, 10–14 nap Levoxa; Sumamed: 500 mg 3 nap Sumamed; Klacid: 6–14 nap Klacid.
- Nemzetközi (NICE NG79)
- fenoximetilpenicillin 500 mg 6 óránként 5 nap; súlyosabban/romlásnál co-amoxiclav 500/125 mg 8 óránként 5 nap; allergia: doxycyclin 200 mg, majd 100 mg/nap 4 napig vagy clarithromycin 500 mg 2× 5 nap N1.
- Melyiket kövesd?
- A kúra hossza: az SmPC-k 7–14 napot engednek, a nemzetközi irányelv 5 napot; a rövidebb kúra azonos hatásúnak tekinthető, ezért 5–7 nap javasolt, amíg a tünetek javulnak N1 E. A NICE első választása (penicillin V) H. influenzae/Moraxella ellen gyenge, ezért magyar gyakorlatban az amoxicillin/amoxicillin-klavulánsav gyakoribb.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Amoxicillin Aminopenicillin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; baktericid Spektrum: GAS, pneumococcus (nagy dózisban a csökkent penicillin-érzékenységű is), E. faecalis, Listeria, β-laktamáz-negatív H. influenzae, Borrelia, érzékeny E. coli/Proteus. NEM hat: β-laktamáz-termelők (sok H. influenzae, Moraxella, MSSA, sok E. coli/Klebsiella), atípusosak, Pseudomonas, MRSA. | Fedi: pneumococcus, nem-β-laktamáz H. influenzae. Nem fedi: β-laktamáz+ H. influenzae, Moraxella. | Ospamox 500 / 750 / 1000 mg filmtabl. (a Clonamox kapszula a lekérdezéskor nem „TK” státuszú). | 500 mg 8 óránként VAGY 750 mg–1 g 12 óránként, 5–7 nap Ospamox E | Súlyos fertőzés: 750 mg–1 g 8 óránként Ospamox | GFR >30: nincs változtatás; 10–30: max. 500 mg naponta 2×; hemodialízis: 15 mg/ttkg naponta 1× + 15 mg/ttkg a dialízis előtt és után (SmPC); peritonealis dialízis: max. 500 mg/nap. A <10 ml/perc sor a letöltött SmPC-ben nem olvasható hibátlanul → SmPC-ben ellenőrizd. Ospamox | Hasmenés, bőrkiütés (EBV-ben nem valódi allergia is lehet), AGEP, convulsio nagy dózisnál/vesekárosodásban, DIES, C. difficile. Ospamox | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt (keresztreakció más β-laktámokkal). Mononucleosis gyanúja esetén kerülendő Ospamox. Allopurinol: kiütés-kockázat ↑; warfarin/acenocoumarol: INR ↑; metotrexát-toxicitás E. | β-laktamáz-termelő kórokozók gyanúja (otitis/sinusitis nem javuló, COPD recidíva), atípusos pneumonia önmagában, EBV-gyanú, húgyúti fertőzés ha a helyi E. coli rezisztencia magas (EAU: aminopenicillin kerülendő cystitisben N5). |
| ①első vonal | Amoxicillin + klavulánsav Aminopenicillin + β-laktamáz-gátló Hatás: Amoxicillin: sejtfalszintézis-gátlás; klavulánsav: β-laktamáz-gátlás Spektrum: A fentiek + β-laktamáz-termelő H. influenzae, Moraxella, MSSA, E. coli/Klebsiella (nem ESBL), orális és Bacteroides-anaerobok, Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella. NEM hat: MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelők, atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). | Fedi: pneumococcus, H. influenzae és Moraxella (β-laktamáz+ is), odontogén anaerobok. Súlyos/„kettős romlás”, odontogén, kudarc esetén. | Augmentin Duo, Aktil Duo, Curam Duo, Betaklav, Aksolin, Amokil, Amoxilan Duo, Almowill-Duo (875/125 mg); Augmentin / Aktil / Betaklav / Amokil 500/125 mg filmtabl. | 875/125 mg naponta 2×, 5–7 nap (max. 14 nap) Augm | Sinusitisre az SmPC emelt dózisként 875/125 mg 3×-t említ Augm | CrCl >30: nincs változtatás. A 875/125 mg-os tabletta CrCl <30 ml/percnél NEM ajánlott (7:1 arány). CrCl 10–30: 500/125 mg naponta 2×; <10: 500/125 mg naponta 1×; hemodialízis: 500/125 mg 24 óránként + 1 adag a dialízis alatt és végén. Augm | Hasmenés (gyakori), cholestaticus hepatitis/DILI (idős, férfi, hosszú kúra), candidiasis, C. difficile; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül. Augm | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Kumarinok: INR ↑ E. Étkezés elején vegye be (jobb tolerancia) E. 875/125 mg-os és 500/125 mg-os tabletta nem helyettesíti egymást dózisemeléskor (klavulánsav-terhelés). | Pseudomonas, MRSA, ESBL, atípusos pneumonia önmagában; vírusos fertőzés; nem komplikált cystitis első választásként (szükségtelenül széles). |
| ②gyakori alternatíva | Doxycyclin Tetraciklin Hatás: 30S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Chlamydia, Legionella), Rickettsia, Borrelia, H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó), S. aureus (sok CA-MRSA is), Pasteurella, orális anaerobok részben. NEM megbízható: GAS (rezisztencia), Enterobacterales, Pseudomonas. | Fedi: pneumococcus (változó), H. influenzae, Moraxella. Terhesség és <8 év: tilos. | Doxycyclin AL 100 / 200 mg kaps., Doxitidin 100 / 200 mg tabl., Doxypharm 100 mg, Doxyprotect 100 / 200 mg, Doxycyclin-PannonPharma kaps.; Tenutan csak 50 mg (akne-erősség). | 200 mg az 1. napon, majd 100 mg/nap, 5–7 nap N1 DoxAL | >70 kg: 200 mg/nap DoxAL | Beszűkült vesefunkciónál általában nincs szükség dóziscsökkentésre. DoxAL Enzimindukáló szer (fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál) vagy alkoholizmus: 100 mg naponta 2× Doxitidin. | Fényérzékenység, nyelőcső-fekély/oesophagitis (ülő/álló helyzet, bő folyadék), GI panaszok, intracranialis hypertonia (retinoidokkal ↑) E. | Terhesség/szoptatás és <8 éves kor: ellenjavallt; a Doxycyclin AL 100 mg-os kapszula <50 kg testsúlyra nem alkalmas DoxAL. Ca/Mg/Al/Fe/Zn és tejtermék kötik → 2–3 óra különbség E; étkezés közben (reggeli) bevéve kevesebb a GI mellékhatás, de nem tejjel DoxAL. Warfarin: INR ↑ E. | Streptococcus pharyngitis, húgyúti fertőzés, terhesség, súlyos mélyszöveti kevert fertőzés önmagában, beteg, aki nem tud felegyenesedve + bő folyadékkal bevenni. |
| ②gyakori alternatíva | Cefuroxim-axetil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: GAS, pneumococcus (penicillin-érzékeny/intermedier), MSSA, H. influenzae (β-laktamáz+ is), Moraxella, E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL), Borrelia. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, Bacteroides, ESBL; csökkent penicillin-érzékenységű pneumococcusra gyengébb. | Fedi: pneumococcus, H. influenzae, Moraxella. | Zinnat 125 / 250 / 500 mg, Furocef 250 / 500 mg filmtabl. | 250 mg naponta 2×, 5–10 nap Zinnat | 500 mg 2× súlyosabb esetben E | CrCl ≥30: nincs változtatás; 10–29: a szokásos adag 24 óránként; <10: a szokásos adag 48 óránként; hemodialízis: kiegészítő adag minden dialízis végén. Zinnat | Hasmenés, hányinger, átmeneti transzamináz-emelkedés, C. difficile, túlérzékenység. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Nem súlyos, késői penicillinallergiában általában adható (alacsony keresztreakció); azonnali típusú/súlyos reakciónál kerülendő E. Étkezés közben/után vegye be (felszívódás ↑) E; PPI/H2-blokkoló/antacidum felszívódást ront E. | Atípusos pneumonia önmagában (nem hat Mycoplasma/Chlamydophila/Legionella-ra), enterococcus, Pseudomonas, anaerob mélyfertőzés, nyomorúságos penicillinallergia-anaphylaxia. |
| ②gyakori alternatíva | Cefprozil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, pneumococcus (érzékeny), MSSA, H. influenzae, Moraxella; E. coli-ra mérsékelt. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, anaerobok. | Fedi: pneumococcus, H. influenzae, Moraxella. | Cefzil 250 / 500 mg filmtabl. | 250–500 mg 12 óránként Cefzil | 500 mg 12 óránként Cefzil | CrCl >30: nincs változtatás; ≤30: az első szokásos adag után normál időközönként 50%-os adag; hemodialízis: a dialízis után adandó. Cefzil | GI panaszok, transzamináz-emelkedés, túlérzékenység, C. difficile. | Étkezéstől függetlenül bevehető Cefzil. Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: mint a cefuroxim. Probenecid szintet ↑ E. | Atípusos pneumonia önmagában, enterococcus, Pseudomonas, súlyos penicillinallergia (azonnali típus). |
| ③célzott / későbbi / speciális | Clarithromycin Makrolid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus (magas dózisban baktericid is lehet) Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella), H. influenzae (mérsékelt), Moraxella, pneumococcus és GAS (makrolid-rezisztencia!), H. pylori, M. avium. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok (korlátozott), MRSA. | Fedi: H. influenzae (mérsékelt), Moraxella; pneumococcusnál makrolid-rezisztencia. | Klacid 250 / 500 mg, Klacid Uno 500 mg retard, Fromilid 250 / 500 mg, Fromilid Uno 500 mg retard, Klabax 500 mg, Clarithromycin 1A Pharma 500 mg. | 500 mg naponta 2×, 5–7 nap; SmPC: 6–14 nap Klacid N1 ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés (β-laktám-allergia) | — | CrCl <30 ml/perc: az adag felezése (pl. 250 mg naponta 1×, max. 14 nap); az 500 mg-os (és retard) tabletta ilyenkor ellenjavallt, mert nem felezhető. Retard: CrCl 30–60 között is felezés. Klacid | QT-megnyúlás, hepatotoxicitas, GI panaszok, C. difficile, ízérzés-zavar; erős CYP3A4-gátló. | Terhesség: 1. trimeszterben kerülendő E. Szimvasztatin/atorvasztatin/lovasztatin (rhabdomyolysis), kolhicin, ticagrelor, warfarin/DOAK, ergotamin, QT-nyújtók: súlyos interakció → kerülendő vagy dóziscsökkentés E. | Statin- vagy QT-gyógyszeres beteg, CrCl <30 (500 mg tabl.), terhesség 1. trimeszter, Enterobacterales/anaerob fertőzés, macrolid-rezisztens pneumococcus-pneumonia. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Azithromycin Makrolid (azalid) Hatás: 50S riboszóma-gátlás (fehérjeszintézis); bakteriosztatikus, magas szöveti/intracelluláris koncentráció Spektrum: Atípusosak és intracellulárisak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, C. trachomatis), H. influenzae, Moraxella, Bordetella; pneumococcus és GAS ellen a makrolid-rezisztencia miatt változó. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok, MRSA; M. genitalium-ra a rezisztencia magas E. | Fedi: H. influenzae, Moraxella; pneumococcus bizonytalan. | Sumamed 250 mg kaps. / 500 mg filmtabl. (+ Sumamed S), Azi Sandoz 250 / 500 mg, Azibiot 250 / 500 mg, Zitrocin 500 mg, Azithromycin 1A Pharma 250 / 500 mg, Azibactim 500 mg. | 500 mg naponta 1× 3 napig Sumamed ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés | — | GFR ≥10 ml/perc: nincs változtatás; <10: elővigyázatosság. Májkárosodás: Child–Pugh A–B nincs változtatás, C-ben nincs adat → óvatosság. Sumamed | GI panaszok, QT-megnyúlás/torsades, hepatotoxicitas, C. difficile, ritkán ototoxicitas. | Terhesség: chlamydia-fertőzésben a magyar irányelv 1 g egyszeri adagot javasol H2. QT-nyújtó szerek (pl. amiodaron, antipszichotikumok, FQ) kerülendők E; warfarin: INR-kontroll E; antacidum a csúcsszintet csökkenti E. | Streptococcus pharyngitis/tonsillitis első választásként; pneumococcus-pneumonia magasabb makrolid-rezisztenciájú közegben önmagában; húgyúti, bőr/lágyrész (S. aureus), anaerob fertőzés. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Levofloxacin Fluorokinolon („légúti” kinolon) Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid Spektrum: Pneumococcus (a penicillin-rezisztens is), H. influenzae, Moraxella, atípusosak (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila), MSSA, Enterobacterales; Pseudomonas ellen gyengébb a ciprofloxacinnál. NEM hat: MRSA, anaerobok (gyenge), GAS-ra nem preferált. | Fedi: pneumococcus, H. influenzae, Moraxella. Csak súlyos allergia/kudarc. | Levoxa 250 / 500 mg, Levofloxacin Sandoz 500 mg, Levnibiot 250 / 500 mg, Leflokin 500 mg, Prixoter 500 mg, Avatac 250 / 500 mg, Lefloxawill 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 1×, 10–14 nap Levoxa ⚑ SmPC szerint indikált (akut bakteriális sinusitis), de EMA-korlátozás és mellékhatás-profil miatt tartalék | — | CrCl ≤50 ml/perc: első adag teljes, majd — 500 mg/24 órás séma esetén — CrCl 50–20: 250 mg/24 óra; 19–10: 125 mg/24 óra; <10 (hemodialízis, CAPD is): 125 mg/24 óra; dialízis után pótdózis nem kell. Májkárosodás: nincs változtatás. Levoxa | Mint a ciprofloxacin: tendinopathia (idős, szteroid), QT, CNS, dysglykaemia, aorta-aneurysma, myasthenia, C. difficile; EMA-korlátozások E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Kétértékű/háromértékű kationok (antacidum, vas, cink) 2 óra távolság; QT-nyújtók, szteroid (tendinopathia), antidiabetikumok E. | Enyhe/önlimitáló fertőzés (sinusitis, bronchitis) ha más szer is szóba jön, GAS-tonsillitis, terhesség, QT-megnyúlás, korábbi FQ-okozta ínpanasz. |
Nem megfelelő: antibiotikum <10 napos, javuló vagy kettős romlás nélküli tünetre (vírusos); ciprofloxacin (pneumococcusra hatástalan); cefixim (pneumococcusra gyenge); TMP/SMX és makrolid magas rezisztencia miatt nem első választás E. Kiegészítő kezelés: orröblítés, nazális szteroid, rövid ideig dekongesztáns.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Képalkotás: natív RTG nem javasolt; CT csak szövődmény-gyanúnál, kudarcnál, krónikus tünetnél. Azonnali szakellátás/kórház: periorbitalis/orbitalis szövődmény, sinus cavernosus thrombosis gyanúja, súlyos fejfájás, meningismus, tudatzavar. FOG: ismétlődő, egyoldali, odontogén gyanú, kezelésre nem javuló.
Alsó légútAkut bronchitis / akut köhögés — itt általában NEM kell antibiotikum
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: száraz vagy hurutos köhögés, amely 2–3 hétig is tarthat, mellkasi égő érzés; a tüdőhallgatózás negatív, nincs crepitatio/tompulat, nincs tachypnoe, a vitális jelek normálisak. A köpet színe (sárga/zöld) nem bizonyítja a bakteriális eredetet. Differenciáldiagnózis: pneumonia, COPD/asthma-exacerbáció, pertussis (≥2 hét, rohamos köhögés, hányás), szívelégtelenség, tüdőembolia, TBC (hetekig tartó köhögés, éjszakai izzadás).
Kórokozók (Gram / légzés)
A vírusos eredet a leggyakoribb (influenza, RSV, koronavírus, rhinovírus). Ritka bakteriális: Bordetella pertussis (Gram− kokkobacilus), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (atípusosak, intracelluláris).
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
Antibiotikum nem kell: normál vitális jelek, negatív tüdőstátusz, nincs COPD/immunszuppresszió/szívelégtelenség. Tüneti kezelés: folyadék, lázcsillapítás, köhögéscsillapító rövid ideig; betegoktatás a 2–3 hetes köhögés természetes lefolyásáról. Pertussis gyanúban lásd külön sor.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Mellkas-RTG/CRP: tachypnoe, láz >38 °C 3 napon túl, SpO₂ ↓, helyi tüdőstátusz, idős/komorbid beteg. Kórház: CRB-65 ≥1–2, SpO₂ <92%, vérköpés, nyugalmi dyspnoe, exsiccosis.
Alsó légútPertussis (szamárköhögés) és tartós, rohamos köhögés
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: ≥2 hete tartó, rohamos köhögés, köhögés utáni hányás, „kukorékolás” felnőttben gyakran hiányzik; láz alacsony. Járványos időszakban (2024-ben Magyarországon jelentősen megnőtt az esetszám) gondolni kell rá. Differenciáldiagnózis: bronchitis, asthma, GERD, ACE-gátló-köhögés, TBC. Súlyossági jelek: apnoe, cianózis, újszülött/terhes környezet, tüdőgyulladás.
Kórokozók (Gram / légzés)
Bordetella pertussis (Gram− kokkobacilus, aerob). Parapertussis: B. parapertussis.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar szakirodalom
- Orvosi Hetilap 2024: azithromycin 500 mg az 1. napon, majd 250 mg naponta 4 napig; alternatíva clarithromycin 2×500 mg 7 napig; TMP/SMX 2×800/160 mg 7 napig makrolid-allergiában; a kezelés a tünetek kezdetétől számított 21 napon belül indul; kontaktusoknál ugyanez a séma 21 napon belül H5.
- Magyar SmPC
- a Sumamed 4.2 dózistáblázatában pertussis nem szerepel Sumamed; a Klacid SmPC pertussis-javallatát nem ellenőriztem → off-label/szakirodalom-alapú használat.
- Erythromycin
- a nemzetközi irányelvek egyik régi alternatívája, de a lekérdezett „TK” listában J01FA01 nem volt találat, így hazai elérhetősége kétséges.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Azithromycin Makrolid (azalid) Hatás: 50S riboszóma-gátlás (fehérjeszintézis); bakteriosztatikus, magas szöveti/intracelluláris koncentráció Spektrum: Atípusosak és intracellulárisak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, C. trachomatis), H. influenzae, Moraxella, Bordetella; pneumococcus és GAS ellen a makrolid-rezisztencia miatt változó. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok, MRSA; M. genitalium-ra a rezisztencia magas E. | Fedi: B. pertussis. A 21 napon túli kezdés a lefolyást már nem rövidíti, de a terjedést csökkentheti (környezet védelme). | Sumamed 250 mg kaps. / 500 mg filmtabl. (+ Sumamed S), Azi Sandoz 250 / 500 mg, Azibiot 250 / 500 mg, Zitrocin 500 mg, Azithromycin 1A Pharma 250 / 500 mg, Azibactim 500 mg. | 500 mg az 1. napon, majd 250 mg naponta 1× a 2–5. napon H5 ⚑ Az SmPC dózistáblázatában pertussis nincs; a hazai szakmai közlemény javaslata | — | GFR ≥10 ml/perc: nincs változtatás; <10: elővigyázatosság. Májkárosodás: Child–Pugh A–B nincs változtatás, C-ben nincs adat → óvatosság. Sumamed | GI panaszok, QT-megnyúlás/torsades, hepatotoxicitas, C. difficile, ritkán ototoxicitas. | Terhesség: chlamydia-fertőzésben a magyar irányelv 1 g egyszeri adagot javasol H2. QT-nyújtó szerek (pl. amiodaron, antipszichotikumok, FQ) kerülendők E; warfarin: INR-kontroll E; antacidum a csúcsszintet csökkenti E. | Streptococcus pharyngitis/tonsillitis első választásként; pneumococcus-pneumonia magasabb makrolid-rezisztenciájú közegben önmagában; húgyúti, bőr/lágyrész (S. aureus), anaerob fertőzés. |
| ②gyakori alternatíva | Clarithromycin Makrolid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus (magas dózisban baktericid is lehet) Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella), H. influenzae (mérsékelt), Moraxella, pneumococcus és GAS (makrolid-rezisztencia!), H. pylori, M. avium. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok (korlátozott), MRSA. | Fedi: B. pertussis. | Klacid 250 / 500 mg, Klacid Uno 500 mg retard, Fromilid 250 / 500 mg, Fromilid Uno 500 mg retard, Klabax 500 mg, Clarithromycin 1A Pharma 500 mg. | 500 mg naponta 2× (12 óránként), 7 napig H5 ⚑ SmPC-javallat nem ellenőrzött; QT/interakciók! | — | CrCl <30 ml/perc: az adag felezése (pl. 250 mg naponta 1×, max. 14 nap); az 500 mg-os (és retard) tabletta ilyenkor ellenjavallt, mert nem felezhető. Retard: CrCl 30–60 között is felezés. Klacid | QT-megnyúlás, hepatotoxicitas, GI panaszok, C. difficile, ízérzés-zavar; erős CYP3A4-gátló. | Terhesség: 1. trimeszterben kerülendő E. Szimvasztatin/atorvasztatin/lovasztatin (rhabdomyolysis), kolhicin, ticagrelor, warfarin/DOAK, ergotamin, QT-nyújtók: súlyos interakció → kerülendő vagy dóziscsökkentés E. | Statin- vagy QT-gyógyszeres beteg, CrCl <30 (500 mg tabl.), terhesség 1. trimeszter, Enterobacterales/anaerob fertőzés, macrolid-rezisztens pneumococcus-pneumonia. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Trimethoprim + sulfamethoxazol (TMP/SMX, co-trimoxazol) Diaminopirimidin + szulfonamid Hatás: Szekvenciális folát-szintézis-gátlás (DHPS + DHFR); együtt baktericid Spektrum: Enterobacterales (a rezisztencia jelentős lehet), S. saprophyticus, MSSA és sok CA-MRSA, Stenotrophomonas, Pneumocystis. Gyenge/megbízhatatlan: GAS, pneumococcus. NEM hat: Pseudomonas, anaerobok, enterococcus (in vivo), atípusosak. | Fedi: B. pertussis (makrolid-allergiában). | Sumetrolim 400/80 mg tabl., Cotripharm 400/80 mg tabl. | 2×800/160 mg naponta 2× = 2 Sumetrolim 400/80 mg tabl. naponta 2×, 7 napig H5 Sumetrolim ⚑ Csak makrolid-allergiában/intoleranciában | — | CrCl >30: 100%, 12 óránként; 15–30: az adag 50%-a (12 vagy 24 óránként); <15: nem alkalmazható (kivéve hemodialízis); dialízis: szokásos adag fele a kezelések előtt, 50% pótlás utána. Sumetrolim | Bőrkiütés (SJS/TEN), hyperkalaemia, kreatinin-emelkedés, cytopenia, hepatotoxicitas, hypoglykaemia (szulfanilurea mellett) E. | ACE-gátló/ARB/spironolakton/triamteren: hyperkalaemia-veszély; warfarin: INR ↑; metotrexát: súlyos toxicitás (kerülendő); fenitoin E. Terhesség 1. trimeszter (folát-antagonizmus) és a szülés közelsége: kerülendő E. G6PD-hiány, súlyos vesekárosodás. | Streptococcus pharyngitis, pneumococcus-pneumonia, idős ACE-gátlós/ARB-s/spironolaktonos beteg, magas helyi E. coli rezisztencia (EAU: csak ha <20% N5), terhesség 1. trimeszter. |
Nem megfelelő: betametazon-/hörgőtágító rutinszerűen; köhögéscsillapító nem hat a rohamokra; 21 napnál későbbi kezdésnél a tünetek lefolyására hatástalan. Terhesben, csecsemő környezetében a kontaktus-profilaxis az epidemiológussal egyeztetendő E.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Diagnosztika: PCR/tenyésztés orr-garat-váladékból (≤3–4 hét), szerológia később; bejelentés: a pertussis bejelentendő fertőző betegség E. Kórház: apnoe, hypoxia, pneumonia, csecsemő/terhes ellátásában érintett súlyos eset.
Alsó légútCOPD bakteriális exacerbációja
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: ismert COPD-s betegben fokozódó dyspnoe, megnőtt köpetmennyiség, a köpet gennyessé válása (Anthonisen-kritériumok); az antibiotikum akkor indokolt, ha a köpet gennyes és legalább egy másik kardinális tünet van, vagy gépi lélegeztetés kell E. Differenciáldiagnózis: pneumonia, szívelégtelenség, tüdőembolia, pneumothorax, ritmuszavar. Súlyossági jelek: SpO₂ <92% (vagy >4%-os esés a bázishoz), tudatzavar, kimerülés, cianózis, ödéma.
Kórokozók (Gram / légzés)
H. influenzae (Gram−), S. pneumoniae (Gram+), Moraxella catarrhalis (Gram−), atípusosak (Chlamydophila, Mycoplasma); súlyos COPD-ben/gyakori szteroid- és antibiotikum-kúra után Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterales.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv (LEJÁRT)
- COPD irányelv (001247, hatály 2018–2021): amoxicillin 500 mg 8 óránként, doxycyclin 100 mg 12 óránként vagy amoxicillin/klavulánsav 875/125 mg 12 óránként, 5–10 nap H3. Újabb hatályos változatot nem találtam.
- Magyar SmPC
- Ospamox: AECB 500 mg–1 g 8 óránként Ospamox; Zinnat: 500 mg 2× Zinnat; Levoxa: 500 mg 1×, 7–10 nap Levoxa; Sumamed: 500 mg 3 nap Sumamed; Cefzil: alsó légúti 500 mg 12 óránként Cefzil; Ciprinol: 500–750 mg 2×, 7–14 nap Ciprinol.
- Nemzetközi (NICE/UKHSA)
- amoxicillin 500 mg 8 óránként VAGY doxycyclin 200 mg, majd 100 mg/nap VAGY clarithromycin 500 mg 12 óránként, 5 nap; alternatíva co-amoxiclav, co-trimoxazol, levofloxacin N3 N4.
- Melyiket kövesd?
- Az 5 napos kúra a nemzetközi irányelv szerint elégséges, a lejárt magyar irányelv 5–10 napot ír; reálisan 5–7 nap javasolható. A magyar irányelv doxycyclin-adagja (100 mg 12 óránként) az SmPC-től (200 mg az 1. napon, majd 100 mg/nap) eltér; az SmPC-t követd.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Amoxicillin Aminopenicillin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; baktericid Spektrum: GAS, pneumococcus (nagy dózisban a csökkent penicillin-érzékenységű is), E. faecalis, Listeria, β-laktamáz-negatív H. influenzae, Borrelia, érzékeny E. coli/Proteus. NEM hat: β-laktamáz-termelők (sok H. influenzae, Moraxella, MSSA, sok E. coli/Klebsiella), atípusosak, Pseudomonas, MRSA. | Fedi: pneumococcus, β-laktamáz-negatív H. influenzae. Nem fedi: β-laktamáz+ H. influenzae/Moraxella, atípusosak, Pseudomonas. | Ospamox 500 / 750 / 1000 mg filmtabl. (a Clonamox kapszula a lekérdezéskor nem „TK” státuszú). | 500 mg 8 óránként, 5–7 nap H3 N3 | Súlyosabban 1 g 8 óránként Ospamox | GFR >30: nincs változtatás; 10–30: max. 500 mg naponta 2×; hemodialízis: 15 mg/ttkg naponta 1× + 15 mg/ttkg a dialízis előtt és után (SmPC); peritonealis dialízis: max. 500 mg/nap. A <10 ml/perc sor a letöltött SmPC-ben nem olvasható hibátlanul → SmPC-ben ellenőrizd. Ospamox | Hasmenés, bőrkiütés (EBV-ben nem valódi allergia is lehet), AGEP, convulsio nagy dózisnál/vesekárosodásban, DIES, C. difficile. Ospamox | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt (keresztreakció más β-laktámokkal). Mononucleosis gyanúja esetén kerülendő Ospamox. Allopurinol: kiütés-kockázat ↑; warfarin/acenocoumarol: INR ↑; metotrexát-toxicitás E. | β-laktamáz-termelő kórokozók gyanúja (otitis/sinusitis nem javuló, COPD recidíva), atípusos pneumonia önmagában, EBV-gyanú, húgyúti fertőzés ha a helyi E. coli rezisztencia magas (EAU: aminopenicillin kerülendő cystitisben N5). |
| ①első vonal | Doxycyclin Tetraciklin Hatás: 30S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Chlamydia, Legionella), Rickettsia, Borrelia, H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó), S. aureus (sok CA-MRSA is), Pasteurella, orális anaerobok részben. NEM megbízható: GAS (rezisztencia), Enterobacterales, Pseudomonas. | Fedi: H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó), atípusosak. Nem fedi: Pseudomonas, Enterobacterales. | Doxycyclin AL 100 / 200 mg kaps., Doxitidin 100 / 200 mg tabl., Doxypharm 100 mg, Doxyprotect 100 / 200 mg, Doxycyclin-PannonPharma kaps.; Tenutan csak 50 mg (akne-erősség). | 200 mg az 1. napon, majd 100 mg naponta 1× (összesen 5–7 nap) DoxAL N3 | >70 kg/súlyos: 200 mg/nap; a lejárt hazai irányelv 2×100 mg-ot említ H3 | Beszűkült vesefunkciónál általában nincs szükség dóziscsökkentésre. DoxAL Enzimindukáló szer (fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál) vagy alkoholizmus: 100 mg naponta 2× Doxitidin. | Fényérzékenység, nyelőcső-fekély/oesophagitis (ülő/álló helyzet, bő folyadék), GI panaszok, intracranialis hypertonia (retinoidokkal ↑) E. | Terhesség/szoptatás és <8 éves kor: ellenjavallt; a Doxycyclin AL 100 mg-os kapszula <50 kg testsúlyra nem alkalmas DoxAL. Ca/Mg/Al/Fe/Zn és tejtermék kötik → 2–3 óra különbség E; étkezés közben (reggeli) bevéve kevesebb a GI mellékhatás, de nem tejjel DoxAL. Warfarin: INR ↑ E. | Streptococcus pharyngitis, húgyúti fertőzés, terhesség, súlyos mélyszöveti kevert fertőzés önmagában, beteg, aki nem tud felegyenesedve + bő folyadékkal bevenni. |
| ②gyakori alternatíva | Amoxicillin + klavulánsav Aminopenicillin + β-laktamáz-gátló Hatás: Amoxicillin: sejtfalszintézis-gátlás; klavulánsav: β-laktamáz-gátlás Spektrum: A fentiek + β-laktamáz-termelő H. influenzae, Moraxella, MSSA, E. coli/Klebsiella (nem ESBL), orális és Bacteroides-anaerobok, Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella. NEM hat: MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelők, atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). | Fedi: β-laktamáz+ H. influenzae, Moraxella, pneumococcus. Nem fedi: atípusosak, Pseudomonas. | Augmentin Duo, Aktil Duo, Curam Duo, Betaklav, Aksolin, Amokil, Amoxilan Duo, Almowill-Duo (875/125 mg); Augmentin / Aktil / Betaklav / Amokil 500/125 mg filmtabl. | 875/125 mg naponta 2× (12 óránként), 5–7 nap H3 Augm | Súlyos/gyakori exacerbáció: 875/125 mg 3× (SmPC emelt dózis: alsó légúti fertőzés) Augm | CrCl >30: nincs változtatás. A 875/125 mg-os tabletta CrCl <30 ml/percnél NEM ajánlott (7:1 arány). CrCl 10–30: 500/125 mg naponta 2×; <10: 500/125 mg naponta 1×; hemodialízis: 500/125 mg 24 óránként + 1 adag a dialízis alatt és végén. Augm | Hasmenés (gyakori), cholestaticus hepatitis/DILI (idős, férfi, hosszú kúra), candidiasis, C. difficile; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül. Augm | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Kumarinok: INR ↑ E. Étkezés elején vegye be (jobb tolerancia) E. 875/125 mg-os és 500/125 mg-os tabletta nem helyettesíti egymást dózisemeléskor (klavulánsav-terhelés). | Pseudomonas, MRSA, ESBL, atípusos pneumonia önmagában; vírusos fertőzés; nem komplikált cystitis első választásként (szükségtelenül széles). |
| ②gyakori alternatíva | Cefuroxim-axetil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: GAS, pneumococcus (penicillin-érzékeny/intermedier), MSSA, H. influenzae (β-laktamáz+ is), Moraxella, E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL), Borrelia. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, Bacteroides, ESBL; csökkent penicillin-érzékenységű pneumococcusra gyengébb. | Fedi: pneumococcus, H. influenzae, Moraxella. Nem fedi: atípusosak, Pseudomonas. | Zinnat 125 / 250 / 500 mg, Furocef 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 2×, 5–7 nap Zinnat | — | CrCl ≥30: nincs változtatás; 10–29: a szokásos adag 24 óránként; <10: a szokásos adag 48 óránként; hemodialízis: kiegészítő adag minden dialízis végén. Zinnat | Hasmenés, hányinger, átmeneti transzamináz-emelkedés, C. difficile, túlérzékenység. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Nem súlyos, késői penicillinallergiában általában adható (alacsony keresztreakció); azonnali típusú/súlyos reakciónál kerülendő E. Étkezés közben/után vegye be (felszívódás ↑) E; PPI/H2-blokkoló/antacidum felszívódást ront E. | Atípusos pneumonia önmagában (nem hat Mycoplasma/Chlamydophila/Legionella-ra), enterococcus, Pseudomonas, anaerob mélyfertőzés, nyomorúságos penicillinallergia-anaphylaxia. |
| ②gyakori alternatíva | Clarithromycin Makrolid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus (magas dózisban baktericid is lehet) Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella), H. influenzae (mérsékelt), Moraxella, pneumococcus és GAS (makrolid-rezisztencia!), H. pylori, M. avium. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok (korlátozott), MRSA. | Fedi: atípusosak, H. influenzae (mérsékelt), Moraxella, pneumococcus (rezisztencia). | Klacid 250 / 500 mg, Klacid Uno 500 mg retard, Fromilid 250 / 500 mg, Fromilid Uno 500 mg retard, Klabax 500 mg, Clarithromycin 1A Pharma 500 mg. | 500 mg naponta 2×, 5–7 nap N3 Klacid | — | CrCl <30 ml/perc: az adag felezése (pl. 250 mg naponta 1×, max. 14 nap); az 500 mg-os (és retard) tabletta ilyenkor ellenjavallt, mert nem felezhető. Retard: CrCl 30–60 között is felezés. Klacid | QT-megnyúlás, hepatotoxicitas, GI panaszok, C. difficile, ízérzés-zavar; erős CYP3A4-gátló. | Terhesség: 1. trimeszterben kerülendő E. Szimvasztatin/atorvasztatin/lovasztatin (rhabdomyolysis), kolhicin, ticagrelor, warfarin/DOAK, ergotamin, QT-nyújtók: súlyos interakció → kerülendő vagy dóziscsökkentés E. | Statin/QT/warfarin/DOAK mellett. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Azithromycin Makrolid (azalid) Hatás: 50S riboszóma-gátlás (fehérjeszintézis); bakteriosztatikus, magas szöveti/intracelluláris koncentráció Spektrum: Atípusosak és intracellulárisak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, C. trachomatis), H. influenzae, Moraxella, Bordetella; pneumococcus és GAS ellen a makrolid-rezisztencia miatt változó. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok, MRSA; M. genitalium-ra a rezisztencia magas E. | Fedi: atípusosak, H. influenzae, Moraxella. | Sumamed 250 mg kaps. / 500 mg filmtabl. (+ Sumamed S), Azi Sandoz 250 / 500 mg, Azibiot 250 / 500 mg, Zitrocin 500 mg, Azithromycin 1A Pharma 250 / 500 mg, Azibactim 500 mg. | 500 mg naponta 1× 3 napig Sumamed ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés | — | GFR ≥10 ml/perc: nincs változtatás; <10: elővigyázatosság. Májkárosodás: Child–Pugh A–B nincs változtatás, C-ben nincs adat → óvatosság. Sumamed | GI panaszok, QT-megnyúlás/torsades, hepatotoxicitas, C. difficile, ritkán ototoxicitas. | Terhesség: chlamydia-fertőzésben a magyar irányelv 1 g egyszeri adagot javasol H2. QT-nyújtó szerek (pl. amiodaron, antipszichotikumok, FQ) kerülendők E; warfarin: INR-kontroll E; antacidum a csúcsszintet csökkenti E. | Streptococcus pharyngitis/tonsillitis első választásként; pneumococcus-pneumonia magasabb makrolid-rezisztenciájú közegben önmagában; húgyúti, bőr/lágyrész (S. aureus), anaerob fertőzés. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Levofloxacin Fluorokinolon („légúti” kinolon) Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid Spektrum: Pneumococcus (a penicillin-rezisztens is), H. influenzae, Moraxella, atípusosak (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila), MSSA, Enterobacterales; Pseudomonas ellen gyengébb a ciprofloxacinnál. NEM hat: MRSA, anaerobok (gyenge), GAS-ra nem preferált. | Fedi: pneumococcus, H. influenzae, Moraxella, atípusosak. Pseudomonas ellen gyenge. | Levoxa 250 / 500 mg, Levofloxacin Sandoz 500 mg, Levnibiot 250 / 500 mg, Leflokin 500 mg, Prixoter 500 mg, Avatac 250 / 500 mg, Lefloxawill 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 1×, 7–10 nap (SmPC) Levoxa; NICE: 5 nap N4 ⚑ SmPC szerint indikált, de EMA-korlátozás miatt csak kudarc/allergia/súlyos komorbiditás esetén | — | CrCl ≤50 ml/perc: első adag teljes, majd — 500 mg/24 órás séma esetén — CrCl 50–20: 250 mg/24 óra; 19–10: 125 mg/24 óra; <10 (hemodialízis, CAPD is): 125 mg/24 óra; dialízis után pótdózis nem kell. Májkárosodás: nincs változtatás. Levoxa | Mint a ciprofloxacin: tendinopathia (idős, szteroid), QT, CNS, dysglykaemia, aorta-aneurysma, myasthenia, C. difficile; EMA-korlátozások E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Kétértékű/háromértékű kationok (antacidum, vas, cink) 2 óra távolság; QT-nyújtók, szteroid (tendinopathia), antidiabetikumok E. | 60 év felett, szteroid-kezelés mellett (tendinopathia), QT-megnyúlás. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Ciprofloxacin Fluorokinolon Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid, koncentrációfüggő Spektrum: Enterobacterales (E. coli, Klebsiella, Proteus; a rezisztencia nőhet), Pseudomonas (az egyetlen megbízhatóan pseudomonas-aktív per os szer), H. influenzae, Moraxella, Legionella; mérsékelten Mycoplasma. NEM hat: pneumococcus (gyenge), GAS, anaerobok, MRSA, enterococcus (gyenge). | Fedi: Pseudomonas, H. influenzae, Moraxella. Pneumococcusra gyenge. | Ciprinol 250 / 500 / 750 mg, Ciprobay 500 mg, Cifloxin 250 / 500 mg, Cifran 500 mg, Grenis-Cipro 250 / 500 mg filmtabl. | 500–750 mg naponta 2×, 7–14 nap Ciprinol ⚑ SmPC szerint indikált (alsó légúti), de pneumococcus ellen gyenge; csak célzott/Pseudomonas-rizikónál | Csak dokumentált/valószínű Pseudomonas-fertőzésben | CrCl 30–60: 250–500 mg 12 óránként; <30: 250–500 mg 24 óránként; hemodializált/peritonealis dialízis: 250–500 mg 24 óránként (dialízis után). Ciprinol | Tendinopathia/ínszakadás (idős, szteroid, transzplantált), QT-megnyúlás, CNS-/perifériás neuropathia, myasthenia-rosszabbodás, aorta-aneurysma/dissectio, dysglykaemia, C. difficile, fényérzékenység; EMA-korlátozás: enyhe/önlimitáló fertőzésben és nem komplikált cystitisben csak ha más szer nem jöhet szóba E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Ca/Mg/Al/Fe/Zn, szukralfát: 2 órás távolság; tejtermék/ásványi anyaggal dúsított ital önmagában ne — étkezés részeként igen Ciprinol. Tizanidin ellenjavallt (CYP1A2); teofillin-szint ↑; warfarin; NSAID + FQ: görcskockázat; QT-nyújtók E. | Pneumococcus-gyanú. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Trimethoprim + sulfamethoxazol (TMP/SMX, co-trimoxazol) Diaminopirimidin + szulfonamid Hatás: Szekvenciális folát-szintézis-gátlás (DHPS + DHFR); együtt baktericid Spektrum: Enterobacterales (a rezisztencia jelentős lehet), S. saprophyticus, MSSA és sok CA-MRSA, Stenotrophomonas, Pneumocystis. Gyenge/megbízhatatlan: GAS, pneumococcus. NEM hat: Pseudomonas, anaerobok, enterococcus (in vivo), atípusosak. | Fedi: H. influenzae, Moraxella (érzékeny törzsek). Pneumococcusra megbízhatatlan. | Sumetrolim 400/80 mg tabl., Cotripharm 400/80 mg tabl. | Sumetrolim 2 tabl. (800/160 mg) naponta 2×, 5 nap (NICE: 960 mg 2×) N4 ⚑ Csak antibiogram alapján | — | CrCl >30: 100%, 12 óránként; 15–30: az adag 50%-a (12 vagy 24 óránként); <15: nem alkalmazható (kivéve hemodialízis); dialízis: szokásos adag fele a kezelések előtt, 50% pótlás utána. Sumetrolim | Bőrkiütés (SJS/TEN), hyperkalaemia, kreatinin-emelkedés, cytopenia, hepatotoxicitas, hypoglykaemia (szulfanilurea mellett) E. | ACE-gátló/ARB/spironolakton/triamteren: hyperkalaemia-veszély; warfarin: INR ↑; metotrexát: súlyos toxicitás (kerülendő); fenitoin E. Terhesség 1. trimeszter (folát-antagonizmus) és a szülés közelsége: kerülendő E. G6PD-hiány, súlyos vesekárosodás. | Streptococcus pharyngitis, pneumococcus-pneumonia, idős ACE-gátlós/ARB-s/spironolaktonos beteg, magas helyi E. coli rezisztencia (EAU: csak ha <20% N5), terhesség 1. trimeszter. |
Nem megfelelő: antibiotikum purulencia nélküli exacerbációban; fenoximetilpenicillin (H. influenzae); cefixim (pneumococcus); makrolid + statin; cefuroxim atípusosakra nem hat. Nem antibiotikum, de elsőként: inhalációs rövid hatású hörgőtágító és rövid szisztémás szteroid (pl. prednisolon 40 mg naponta, 5 napig) E.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Köpet-tenyésztés: kezelési kudarc, gyakori exacerbáció (≥2/év), korábbi rezisztens kórokozó, súlyos COPD. Képalkotás: mellkas-RTG pneumonia-gyanú, új fókuszos jel esetén. Kórház: SpO₂ <92%, tudatzavar, kimerülés, nem reagál ambuláns kezelésre, új ödéma/ritmuszavar, nem tud inhalálni/inni.
Alsó légútKözösségben szerzett pneumonia – ambuláns forma (alacsony súlyosság)
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: láz, produktív vagy száraz köhögés, pleuritikus mellkasi fájdalom, dyspnoe, a tüdőfelett crepitatio/tompulat; infiltrátum a mellkas-RTG-n. Differenciáldiagnózis: bronchitis, szívelégtelenség, tüdőembolia, TBC, daganat. Súlyosság/ambuláns kritérium: CRB-65 = 0 (tudatzavar, légzésszám ≥30/perc, vérnyomás <90/60 Hgmm, életkor ≥65) → ambuláns kezelés lehetséges; ≥1–2 pont, SpO₂ <92%, komorbiditás → kórház N2 E.
Kórokozók (Gram / légzés)
S. pneumoniae (Gram+, a leggyakoribb), H. influenzae (Gram−), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila (atípusos, intracelluláris), Moraxella, S. aureus (influenza után), Gram−-ok komorbid betegben.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv
- hatályos felnőtt CAP-irányelvet nem találtam. A 2003-as (2009-ben lejárt) protokoll csoportonként javasolt makrolid/amoxicillin/doxycyclin (fiatal, egészséges) és amoxicillin-klavulánsav/cefuroxim ± makrolid (≥65 év, komorbiditás) kezelést, 7–10 napig H7 — csak történeti összevetés.
- Magyar SmPC
- Ospamox: 500 mg–1 g 8 óránként Ospamox; Klacid: 6–14 nap Klacid; Sumamed: 500 mg 3 nap Sumamed; Levoxa: 500 mg 1× vagy 2×, 7–14 nap Levoxa; Cefzil: alsó légúti 500 mg 12 óránként Cefzil; a Zinnat SmPC dózistáblázatában CAP nem szerepel Zinnat.
- Nemzetközi (NICE NG138 + UKHSA)
- alacsony súlyosság: amoxicillin 500 mg 8 óránként 5 nap; alternatíva doxycyclin vagy clarithromycin 5 nap; közepes súlyosság: amoxicillin ± clarithromycin; magas súlyosság: co-amoxiclav ± clarithromycin (kórházi) N2 N4. 5 nap elég, ha ≥48 órája klinikailag stabil.
- Melyiket kövesd?
- Az SmPC-k 7–14 napos tartománya konzervatív; a klinikai stabilitásra épülő 5–7 napos kúra jobban megalapozott N2. Az atípusos kórokozók fedése doxycyclinnel/makroliddal szükséges, ha klinikai gyanú van.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Amoxicillin Aminopenicillin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; baktericid Spektrum: GAS, pneumococcus (nagy dózisban a csökkent penicillin-érzékenységű is), E. faecalis, Listeria, β-laktamáz-negatív H. influenzae, Borrelia, érzékeny E. coli/Proteus. NEM hat: β-laktamáz-termelők (sok H. influenzae, Moraxella, MSSA, sok E. coli/Klebsiella), atípusosak, Pseudomonas, MRSA. | Fedi: pneumococcus (nagy dózisban csökkent érzékenységű is), nem-β-laktamáz H. influenzae. Nem fedi: atípusosak, β-laktamáz+ kórokozók. | Ospamox 500 / 750 / 1000 mg filmtabl. (a Clonamox kapszula a lekérdezéskor nem „TK” státuszú). | 500 mg–1 g 8 óránként, 5–7 nap Ospamox N2 | 1 g 8 óránként: idős, 65 év feletti, csökkent érzékenységű pneumococcus rizikója Ospamox | GFR >30: nincs változtatás; 10–30: max. 500 mg naponta 2×; hemodialízis: 15 mg/ttkg naponta 1× + 15 mg/ttkg a dialízis előtt és után (SmPC); peritonealis dialízis: max. 500 mg/nap. A <10 ml/perc sor a letöltött SmPC-ben nem olvasható hibátlanul → SmPC-ben ellenőrizd. Ospamox | Hasmenés, bőrkiütés (EBV-ben nem valódi allergia is lehet), AGEP, convulsio nagy dózisnál/vesekárosodásban, DIES, C. difficile. Ospamox | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt (keresztreakció más β-laktámokkal). Mononucleosis gyanúja esetén kerülendő Ospamox. Allopurinol: kiütés-kockázat ↑; warfarin/acenocoumarol: INR ↑; metotrexát-toxicitás E. | β-laktamáz-termelő kórokozók gyanúja (otitis/sinusitis nem javuló, COPD recidíva), atípusos pneumonia önmagában, EBV-gyanú, húgyúti fertőzés ha a helyi E. coli rezisztencia magas (EAU: aminopenicillin kerülendő cystitisben N5). |
| ①első vonal | Doxycyclin Tetraciklin Hatás: 30S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Chlamydia, Legionella), Rickettsia, Borrelia, H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó), S. aureus (sok CA-MRSA is), Pasteurella, orális anaerobok részben. NEM megbízható: GAS (rezisztencia), Enterobacterales, Pseudomonas. | Fedi: atípusosak, H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó rezisztencia). Nem fedi: Enterobacterales. | Doxycyclin AL 100 / 200 mg kaps., Doxitidin 100 / 200 mg tabl., Doxypharm 100 mg, Doxyprotect 100 / 200 mg, Doxycyclin-PannonPharma kaps.; Tenutan csak 50 mg (akne-erősség). | 200 mg az 1. napon, majd 100 mg naponta 1× (összesen 5–7 nap) N4 DoxAL | Atípusos gyanú: 200 mg/nap DoxAL | Beszűkült vesefunkciónál általában nincs szükség dóziscsökkentésre. DoxAL Enzimindukáló szer (fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál) vagy alkoholizmus: 100 mg naponta 2× Doxitidin. | Fényérzékenység, nyelőcső-fekély/oesophagitis (ülő/álló helyzet, bő folyadék), GI panaszok, intracranialis hypertonia (retinoidokkal ↑) E. | Terhesség/szoptatás és <8 éves kor: ellenjavallt; a Doxycyclin AL 100 mg-os kapszula <50 kg testsúlyra nem alkalmas DoxAL. Ca/Mg/Al/Fe/Zn és tejtermék kötik → 2–3 óra különbség E; étkezés közben (reggeli) bevéve kevesebb a GI mellékhatás, de nem tejjel DoxAL. Warfarin: INR ↑ E. | Streptococcus pharyngitis, húgyúti fertőzés, terhesség, súlyos mélyszöveti kevert fertőzés önmagában, beteg, aki nem tud felegyenesedve + bő folyadékkal bevenni. |
| ②gyakori alternatíva | Amoxicillin + klavulánsav Aminopenicillin + β-laktamáz-gátló Hatás: Amoxicillin: sejtfalszintézis-gátlás; klavulánsav: β-laktamáz-gátlás Spektrum: A fentiek + β-laktamáz-termelő H. influenzae, Moraxella, MSSA, E. coli/Klebsiella (nem ESBL), orális és Bacteroides-anaerobok, Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella. NEM hat: MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelők, atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). | Fedi: β-laktamáz+ H. influenzae, Moraxella, MSSA, pneumococcus. Nem fedi: atípusosak. | Augmentin Duo, Aktil Duo, Curam Duo, Betaklav, Aksolin, Amokil, Amoxilan Duo, Almowill-Duo (875/125 mg); Augmentin / Aktil / Betaklav / Amokil 500/125 mg filmtabl. | 875/125 mg naponta 2× (komorbiditás, ≥65 év, kudarc), 5–7 nap Augm H7 | 875/125 mg naponta 3× alsó légúti fertőzésben (SmPC emelt dózis) Augm | CrCl >30: nincs változtatás. A 875/125 mg-os tabletta CrCl <30 ml/percnél NEM ajánlott (7:1 arány). CrCl 10–30: 500/125 mg naponta 2×; <10: 500/125 mg naponta 1×; hemodialízis: 500/125 mg 24 óránként + 1 adag a dialízis alatt és végén. Augm | Hasmenés (gyakori), cholestaticus hepatitis/DILI (idős, férfi, hosszú kúra), candidiasis, C. difficile; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül. Augm | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Kumarinok: INR ↑ E. Étkezés elején vegye be (jobb tolerancia) E. 875/125 mg-os és 500/125 mg-os tabletta nem helyettesíti egymást dózisemeléskor (klavulánsav-terhelés). | Pseudomonas, MRSA, ESBL, atípusos pneumonia önmagában; vírusos fertőzés; nem komplikált cystitis első választásként (szükségtelenül széles). |
| ②gyakori alternatíva | Clarithromycin Makrolid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus (magas dózisban baktericid is lehet) Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella), H. influenzae (mérsékelt), Moraxella, pneumococcus és GAS (makrolid-rezisztencia!), H. pylori, M. avium. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok (korlátozott), MRSA. | Fedi: atípusosak, H. influenzae (mérsékelt), pneumococcus (rezisztencia). | Klacid 250 / 500 mg, Klacid Uno 500 mg retard, Fromilid 250 / 500 mg, Fromilid Uno 500 mg retard, Klabax 500 mg, Clarithromycin 1A Pharma 500 mg. | 500 mg naponta 2×, 5–7 nap (SmPC: 6–14 nap) Klacid N2 | — | CrCl <30 ml/perc: az adag felezése (pl. 250 mg naponta 1×, max. 14 nap); az 500 mg-os (és retard) tabletta ilyenkor ellenjavallt, mert nem felezhető. Retard: CrCl 30–60 között is felezés. Klacid | QT-megnyúlás, hepatotoxicitas, GI panaszok, C. difficile, ízérzés-zavar; erős CYP3A4-gátló. | Terhesség: 1. trimeszterben kerülendő E. Szimvasztatin/atorvasztatin/lovasztatin (rhabdomyolysis), kolhicin, ticagrelor, warfarin/DOAK, ergotamin, QT-nyújtók: súlyos interakció → kerülendő vagy dóziscsökkentés E. | Statin/QT-gyógyszer/warfarin/DOAK mellett. |
| ②gyakori alternatíva | Azithromycin Makrolid (azalid) Hatás: 50S riboszóma-gátlás (fehérjeszintézis); bakteriosztatikus, magas szöveti/intracelluláris koncentráció Spektrum: Atípusosak és intracellulárisak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, C. trachomatis), H. influenzae, Moraxella, Bordetella; pneumococcus és GAS ellen a makrolid-rezisztencia miatt változó. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok, MRSA; M. genitalium-ra a rezisztencia magas E. | Fedi: atípusosak, H. influenzae. Pneumococcusra a rezisztencia miatt önmagában nem elég. | Sumamed 250 mg kaps. / 500 mg filmtabl. (+ Sumamed S), Azi Sandoz 250 / 500 mg, Azibiot 250 / 500 mg, Zitrocin 500 mg, Azithromycin 1A Pharma 250 / 500 mg, Azibactim 500 mg. | 500 mg naponta 1× 3 napig Sumamed ⚑ SmPC szerint indikált (CAP), de guideline szerint inkább célzott/kombinációs | — | GFR ≥10 ml/perc: nincs változtatás; <10: elővigyázatosság. Májkárosodás: Child–Pugh A–B nincs változtatás, C-ben nincs adat → óvatosság. Sumamed | GI panaszok, QT-megnyúlás/torsades, hepatotoxicitas, C. difficile, ritkán ototoxicitas. | Terhesség: chlamydia-fertőzésben a magyar irányelv 1 g egyszeri adagot javasol H2. QT-nyújtó szerek (pl. amiodaron, antipszichotikumok, FQ) kerülendők E; warfarin: INR-kontroll E; antacidum a csúcsszintet csökkenti E. | Streptococcus pharyngitis/tonsillitis első választásként; pneumococcus-pneumonia magasabb makrolid-rezisztenciájú közegben önmagában; húgyúti, bőr/lágyrész (S. aureus), anaerob fertőzés. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Levofloxacin Fluorokinolon („légúti” kinolon) Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid Spektrum: Pneumococcus (a penicillin-rezisztens is), H. influenzae, Moraxella, atípusosak (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila), MSSA, Enterobacterales; Pseudomonas ellen gyengébb a ciprofloxacinnál. NEM hat: MRSA, anaerobok (gyenge), GAS-ra nem preferált. | Fedi: pneumococcus (a penicillin-rezisztens is), atípusosak, H. influenzae. Tartalék. | Levoxa 250 / 500 mg, Levofloxacin Sandoz 500 mg, Levnibiot 250 / 500 mg, Leflokin 500 mg, Prixoter 500 mg, Avatac 250 / 500 mg, Lefloxawill 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 1× vagy 2× (súlyosság szerint), 7–14 nap (SmPC) Levoxa; NICE: 5 nap N4 ⚑ SmPC szerint indikált, de EMA-korlátozás miatt tartalék: súlyos β-laktám-allergia, kudarc | Súlyosabb: 500 mg 2× (SmPC) Levoxa | CrCl ≤50 ml/perc: első adag teljes, majd — 500 mg/24 órás séma esetén — CrCl 50–20: 250 mg/24 óra; 19–10: 125 mg/24 óra; <10 (hemodialízis, CAPD is): 125 mg/24 óra; dialízis után pótdózis nem kell. Májkárosodás: nincs változtatás. Levoxa | Mint a ciprofloxacin: tendinopathia (idős, szteroid), QT, CNS, dysglykaemia, aorta-aneurysma, myasthenia, C. difficile; EMA-korlátozások E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Kétértékű/háromértékű kationok (antacidum, vas, cink) 2 óra távolság; QT-nyújtók, szteroid (tendinopathia), antidiabetikumok E. | Enyhe/önlimitáló fertőzés (sinusitis, bronchitis) ha más szer is szóba jön, GAS-tonsillitis, terhesség, QT-megnyúlás, korábbi FQ-okozta ínpanasz. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Moxifloxacin Fluorokinolon („légúti”, anaerob-aktív) Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás Spektrum: Pneumococcus, H. influenzae, Moraxella, atípusosak, részben anaerobok; Pseudomonas ellen NEM hat. | Fedi: pneumococcus, atípusosak, részben anaerobok. | Moxibiot 400 mg, Moxifloxacin-Ratiopharm 400 mg filmtabl. (az SmPC-t ebben a munkában nem olvastam végig). | 400 mg naponta 1× E ⚑ SmPC nem ellenőrzött; tartalék | — | Az SmPC-t nem ellenőriztem; általános ismeret: vesefunkció miatt nem kell csökkenteni E. | QT-megnyúlás (a kinolonok közül kiemelt), súlyos hepatotoxicitas (ritka), tendinopathia, C. difficile E. | Mint a levofloxacin; QT-nyújtókkal kerülendő E. | Húgyúti fertőzés (kevés vizeleti koncentráció), enyhe légúti fertőzés, QT-megnyúlás. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Cefuroxim-axetil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: GAS, pneumococcus (penicillin-érzékeny/intermedier), MSSA, H. influenzae (β-laktamáz+ is), Moraxella, E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL), Borrelia. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, Bacteroides, ESBL; csökkent penicillin-érzékenységű pneumococcusra gyengébb. | Fedi: pneumococcus, H. influenzae, MSSA. Atípusost nem fed → doxycyclin/makrolid kombináció kell. | Zinnat 125 / 250 / 500 mg, Furocef 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 2× (+ atípusos-fedő szer) E ⚑ Zinnat SmPC dózistáblázatában CAP-javallat nincs; régi hazai protokoll említi H7 | — | CrCl ≥30: nincs változtatás; 10–29: a szokásos adag 24 óránként; <10: a szokásos adag 48 óránként; hemodialízis: kiegészítő adag minden dialízis végén. Zinnat | Hasmenés, hányinger, átmeneti transzamináz-emelkedés, C. difficile, túlérzékenység. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Nem súlyos, késői penicillinallergiában általában adható (alacsony keresztreakció); azonnali típusú/súlyos reakciónál kerülendő E. Étkezés közben/után vegye be (felszívódás ↑) E; PPI/H2-blokkoló/antacidum felszívódást ront E. | Atípusos pneumonia önmagában (nem hat Mycoplasma/Chlamydophila/Legionella-ra), enterococcus, Pseudomonas, anaerob mélyfertőzés, nyomorúságos penicillinallergia-anaphylaxia. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Cefprozil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, pneumococcus (érzékeny), MSSA, H. influenzae, Moraxella; E. coli-ra mérsékelt. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, anaerobok. | Fedi: pneumococcus, H. influenzae, Moraxella. Atípusost nem fed. | Cefzil 250 / 500 mg filmtabl. | Alsó légúti fertőzés: 500 mg 12 óránként Cefzil ⚑ SmPC szerint indikált (alsó légúti), de nem empirikus első választás | — | CrCl >30: nincs változtatás; ≤30: az első szokásos adag után normál időközönként 50%-os adag; hemodialízis: a dialízis után adandó. Cefzil | GI panaszok, transzamináz-emelkedés, túlérzékenység, C. difficile. | Étkezéstől függetlenül bevehető Cefzil. Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: mint a cefuroxim. Probenecid szintet ↑ E. | Atípusos pneumonia önmagában, enterococcus, Pseudomonas, súlyos penicillinallergia (azonnali típus). |
Nem megfelelő: cefixim (pneumococcus), ciprofloxacin (pneumococcus), fenoximetilpenicillin (H. influenzae és atípusosak), cefuroxim önmagában atípusos gyanúnál; TMP/SMX. Antibiotikum előtt: mellkas-RTG és CRB-65/SpO₂ — a „köhögés + láz” önmagában még nem pneumonia.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Képalkotás: mellkas-RTG a diagnózishoz; ismétlés 6 hét múlva dohányzó/≥50 éves betegnél (daganat kizárás) E. Tenyésztés/antigén: ambulánsan rutinszerűen nem szükséges; kórházi felvételnél vér-, köpettenyésztés, Legionella/pneumococcus-antigén. Kórház: CRB-65 ≥1–2, SpO₂ <92%, tudatzavar, hypotonia, tachypnoe ≥30/perc, vérköpés, nem tud inni/gyógyszert bevenni, komolyabb komorbiditás, nincs javulás 48–72 órán belül.
Húgyúti / urogenitálisAkut nem komplikált cystitis (nők)
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: dysuria, sürgető vizelési inger, gyakori vizelés, suprapubicus fájdalom; láz és oldalfájdalom nincs. Differenciáldiagnózis: vaginitis/urethritis (chlamydia, gonorrhoea, HSV), pyelonephritis, kő, interstitialis cystitis. Tünetmentes bacteriuria: nem kezelendő (kivéve terhesség és mucosát sértő urológiai beavatkozás előtt) N5.
Kórokozók (Gram / légzés)
Escherichia coli (Gram−, aerob; 70–90%), Staphylococcus saprophyticus (Gram+), Klebsiella, Proteus, Enterococcus faecalis (Gram+).
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv
- hatályos magyar húgyúti fertőzés-irányelvet nem találtam.
- Magyar SmPC
- Monural: 3 g egyszeri adag (nőknek, >12 éves lányoknak) Monural; nitrofurantoin: 50 mg 4× vagy 100 mg 2×, 7 nap Nitro; Sumetrolim: 2 tabl. 2×; nők szövődménymentes cystitisében 3 nap elég Sumetrolim; Ciprinol 250–500 mg 2×, 3 nap Ciprinol; Levoxa 250 mg 1×, 3 nap Levoxa.
- Nemzetközi
- EAU: fosfomycin 3 g egyszeri, nitrofurantoin 100 mg 2× 5 nap; alternatíva cefadroxil 500 mg 2× 3 nap, TMP 5 nap vagy TMP/SMX 3 nap, ha a helyi E. coli rezisztencia <20%; fluorokinolon és aminopenicillin kerülendő N5. UKHSA/NICE: nitrofurantoin 100 mg m/r 2× 3 nap vagy trimethoprim 3 nap; fosfomycin 3 g másodikként N4.
- Nitrofurantoin-kúra hossza
- SmPC: 7 nap; EAU: 5 nap; NICE: 3 nap (módosított hatóanyagleadású forma). Magyar forgalomban az SmPC-t követő forma van; 5 nap elfogadható, ha az alkalmazási előírás ezt nem tiltja — a 7 napos SmPC-sémát tekintsd alapnak.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Fosfomycin-trometamol Foszfonsav-származék Hatás: MurA-gátlás → a peptidoglikán-szintézis első lépésének blokkolása; baktericid Spektrum: E. coli (ESBL-termelők nagy része is), E. faecalis, S. saprophyticus; Proteus/Klebsiella változó. NEM hat: Pseudomonas (megbízhatatlan), Acinetobacter. Csak a vizeletben hatékony. | Fedi: E. coli (ESBL is), E. faecalis, S. saprophyticus. Nem fedi: Pseudomonas (megbízhatatlan). | Monural 3 g, Afosfol 3 g, Urimon 3 g, Uryalor 3 g, Fosfomycin Exeltis 3 g granulátum. | 3 g egyszeri adag, lehetőleg lefekvéskor, hólyagürítés után, éhgyomorra Monural | — | Nem javasolt CrCl <10 ml/perc esetén. Monural | Hasmenés, hányinger, vulvovaginitis; ritkán túlérzékenység. | Az SmPC javallata: nők és >12 éves lányok akut, nem komplikált cystitise (férfiakra nem) Monural. Éhgyomorra (étkezés előtt/után 2–3 órával), lehetőleg lefekvés előtt, hólyagürítés után, vízben feloldva azonnal Monural. Metoklopramid a vizeletszintet csökkenti E. | Pyelonephritis, prostatitis, lázas/szisztémás UTI, férfi UTI (SmPC szerint nem javallt), terhes nő UTI-ja csak kultúra alapján E. |
| ①első vonal | Nitrofurantoin Nitrofurán Hatás: Reaktív köztitermékek → bakteriális DNS/riboszóma/enzim-károsítás; csak a vizeletben éri el hatékony koncentrációt Spektrum: E. coli (alacsony rezisztencia), E. faecalis, S. saprophyticus, Citrobacter; Klebsiella/Enterobacter változó. NEM hat: Proteus, Pseudomonas, Serratia. A szöveti szint elhanyagolható. | Fedi: E. coli, S. saprophyticus, E. faecalis. Nem fedi: Proteus, Pseudomonas. | Nitrofurantoin PharmSol 50 / 100 mg kaps., Nitrofurantoin-Q Pharma 100 mg kaps., Nitrofurantoin-Chinoin 0,1 g tabl. | 100 mg naponta 2× vagy 50 mg naponta 4×, 7 nap (SmPC) Nitro; EAU 100 mg 2× 5 nap N5 | — | Ellenjavallt, ha eGFR <45 ml/perc. Enyhe–közepes vesekárosodásban (idősekben) monitorozás, dózismódosítás szükségessé válhat. Nitro | Hányinger, tüdőreakció (akut/krónikus fibrosis), májkárosodás, perifériás neuropathia, különösen idős, tartós kúrán Nitro; G6PD-hiányban haemolysis E. | Étellel vagy tejjel együtt Nitro. Terhesség: a szülés közeli időszakában (≈38–42. hét) kerülendő (újszülöttkori haemolysis) E. Magnézium-trisilicat antacidum felszívódást ront E. | eGFR <45 ml/perc, lázas/oldalfájdalmas UTI. |
| ②gyakori alternatíva | Trimethoprim + sulfamethoxazol (TMP/SMX, co-trimoxazol) Diaminopirimidin + szulfonamid Hatás: Szekvenciális folát-szintézis-gátlás (DHPS + DHFR); együtt baktericid Spektrum: Enterobacterales (a rezisztencia jelentős lehet), S. saprophyticus, MSSA és sok CA-MRSA, Stenotrophomonas, Pneumocystis. Gyenge/megbízhatatlan: GAS, pneumococcus. NEM hat: Pseudomonas, anaerobok, enterococcus (in vivo), atípusosak. | Fedi: E. coli (ha érzékeny), S. saprophyticus. A hazai E. coli-rezisztenciát nem tudtam hitelesen azonosítani → helyi antibiogram. | Sumetrolim 400/80 mg tabl., Cotripharm 400/80 mg tabl. | Sumetrolim 2 tabl. (800/160 mg) naponta 2× (reggel és este), 3 nap Sumetrolim | — | CrCl >30: 100%, 12 óránként; 15–30: az adag 50%-a (12 vagy 24 óránként); <15: nem alkalmazható (kivéve hemodialízis); dialízis: szokásos adag fele a kezelések előtt, 50% pótlás utána. Sumetrolim | Bőrkiütés (SJS/TEN), hyperkalaemia, kreatinin-emelkedés, cytopenia, hepatotoxicitas, hypoglykaemia (szulfanilurea mellett) E. | ACE-gátló/ARB/spironolakton/triamteren: hyperkalaemia-veszély; warfarin: INR ↑; metotrexát: súlyos toxicitás (kerülendő); fenitoin E. Terhesség 1. trimeszter (folát-antagonizmus) és a szülés közelsége: kerülendő E. G6PD-hiány, súlyos vesekárosodás. | ACE-gátló/ARB/spironolakton mellett (hyperkalaemia), terhesség 1. trimeszter. |
| ②gyakori alternatíva | Cefalexin 1. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, MSSA, E. coli/Proteus/Klebsiella (húgyúti, nem ESBL). NEM megbízható: H. influenzae, Moraxella, csökkent érzékenységű pneumococcus; NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, anaerobok, Pseudomonas. | Fedi: E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL); enterococcus nem. | Pyassan 250 mg kemény kaps.; Cefalexin Reiwa Healthcare 500 mg kemény kaps. | 500 mg naponta 2× (12 óránként) vagy 250 mg 6 óránként — SmPC: enyhe, szövődménymentes húgyúti fertőzés; kúrahossz 3–5 nap, vagy az SmPC 7–14 nap CefalexinReiwa (cefadroxil-analógia) N5 ⚑ SmPC szerint indikált; kúrahossz-eltérés | — | Pyassan: CrCl 50–100: 500 mg 8–12 óránként; 10–50: 250 mg 12–24 óránként. Cefalexin Reiwa: GFR <10 vagy dialízis: max. 500 mg/nap. Pyassan CefalexinReiwa | GI panaszok, C. difficile, kiütés, ritkán nephritis. | Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: alacsony, de nem nulla keresztreakció (az 1. gen. szerek oldallánca az aminopenicillinekhez hasonló) E. Étkezéstől függetlenül. | Légúti fertőzés H. influenzae/pneumococcus gyanúval, harapás (Pasteurella/Eikenella/anaerob), pyelonephritis első választásként. |
| ②gyakori alternatíva | Cefuroxim-axetil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: GAS, pneumococcus (penicillin-érzékeny/intermedier), MSSA, H. influenzae (β-laktamáz+ is), Moraxella, E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL), Borrelia. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, Bacteroides, ESBL; csökkent penicillin-érzékenységű pneumococcusra gyengébb. | Fedi: E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL). Enterococcus nem. | Zinnat 125 / 250 / 500 mg, Furocef 250 / 500 mg filmtabl. | 250 mg naponta 2× (SmPC cystitis); 3–7 nap Zinnat | — | CrCl ≥30: nincs változtatás; 10–29: a szokásos adag 24 óránként; <10: a szokásos adag 48 óránként; hemodialízis: kiegészítő adag minden dialízis végén. Zinnat | Hasmenés, hányinger, átmeneti transzamináz-emelkedés, C. difficile, túlérzékenység. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Nem súlyos, késői penicillinallergiában általában adható (alacsony keresztreakció); azonnali típusú/súlyos reakciónál kerülendő E. Étkezés közben/után vegye be (felszívódás ↑) E; PPI/H2-blokkoló/antacidum felszívódást ront E. | Atípusos pneumonia önmagában (nem hat Mycoplasma/Chlamydophila/Legionella-ra), enterococcus, Pseudomonas, anaerob mélyfertőzés, nyomorúságos penicillinallergia-anaphylaxia. |
| ②gyakori alternatíva | Cefprozil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, pneumococcus (érzékeny), MSSA, H. influenzae, Moraxella; E. coli-ra mérsékelt. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, anaerobok. | Fedi: E. coli (mérsékelt). | Cefzil 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 1× nem komplikált húgyúti fertőzésben Cefzil | — | CrCl >30: nincs változtatás; ≤30: az első szokásos adag után normál időközönként 50%-os adag; hemodialízis: a dialízis után adandó. Cefzil | GI panaszok, transzamináz-emelkedés, túlérzékenység, C. difficile. | Étkezéstől függetlenül bevehető Cefzil. Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: mint a cefuroxim. Probenecid szintet ↑ E. | Atípusos pneumonia önmagában, enterococcus, Pseudomonas, súlyos penicillinallergia (azonnali típus). |
| ③célzott / későbbi / speciális | Ciprofloxacin Fluorokinolon Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid, koncentrációfüggő Spektrum: Enterobacterales (E. coli, Klebsiella, Proteus; a rezisztencia nőhet), Pseudomonas (az egyetlen megbízhatóan pseudomonas-aktív per os szer), H. influenzae, Moraxella, Legionella; mérsékelten Mycoplasma. NEM hat: pneumococcus (gyenge), GAS, anaerobok, MRSA, enterococcus (gyenge). | Fedi: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas; rezisztencia nő. | Ciprinol 250 / 500 / 750 mg, Ciprobay 500 mg, Cifloxin 250 / 500 mg, Cifran 500 mg, Grenis-Cipro 250 / 500 mg filmtabl. | 250–500 mg naponta 2×, 3 nap (premenopausalis nőknél 500 mg egyszeri) Ciprinol ⚑ SmPC szerint indikált, de EMA/EAU szerint tartalék: nem komplikált cystitisben fluorokinolon kerülendő, ha más szer is szóba jön | — | CrCl 30–60: 250–500 mg 12 óránként; <30: 250–500 mg 24 óránként; hemodializált/peritonealis dialízis: 250–500 mg 24 óránként (dialízis után). Ciprinol | Tendinopathia/ínszakadás (idős, szteroid, transzplantált), QT-megnyúlás, CNS-/perifériás neuropathia, myasthenia-rosszabbodás, aorta-aneurysma/dissectio, dysglykaemia, C. difficile, fényérzékenység; EMA-korlátozás: enyhe/önlimitáló fertőzésben és nem komplikált cystitisben csak ha más szer nem jöhet szóba E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Ca/Mg/Al/Fe/Zn, szukralfát: 2 órás távolság; tejtermék/ásványi anyaggal dúsított ital önmagában ne — étkezés részeként igen Ciprinol. Tizanidin ellenjavallt (CYP1A2); teofillin-szint ↑; warfarin; NSAID + FQ: görcskockázat; QT-nyújtók E. | Pneumococcus/GAS-fertőzés (otitis, sinusitis, tonsillitis, CAP), nem komplikált cystitis első választásként, enyhe/önlimitáló fertőzés, terhesség, tendinopathia anamnézis. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Levofloxacin Fluorokinolon („légúti” kinolon) Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid Spektrum: Pneumococcus (a penicillin-rezisztens is), H. influenzae, Moraxella, atípusosak (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila), MSSA, Enterobacterales; Pseudomonas ellen gyengébb a ciprofloxacinnál. NEM hat: MRSA, anaerobok (gyenge), GAS-ra nem preferált. | Fedi: E. coli, S. saprophyticus. | Levoxa 250 / 500 mg, Levofloxacin Sandoz 500 mg, Levnibiot 250 / 500 mg, Leflokin 500 mg, Prixoter 500 mg, Avatac 250 / 500 mg, Lefloxawill 500 mg filmtabl. | 250 mg naponta 1×, 3 nap Levoxa ⚑ SmPC szerint indikált, de EMA/EAU szerint tartalék: nem komplikált cystitisben fluorokinolon kerülendő, ha más szer is szóba jön | — | CrCl ≤50 ml/perc: első adag teljes, majd — 500 mg/24 órás séma esetén — CrCl 50–20: 250 mg/24 óra; 19–10: 125 mg/24 óra; <10 (hemodialízis, CAPD is): 125 mg/24 óra; dialízis után pótdózis nem kell. Májkárosodás: nincs változtatás. Levoxa | Mint a ciprofloxacin: tendinopathia (idős, szteroid), QT, CNS, dysglykaemia, aorta-aneurysma, myasthenia, C. difficile; EMA-korlátozások E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Kétértékű/háromértékű kationok (antacidum, vas, cink) 2 óra távolság; QT-nyújtók, szteroid (tendinopathia), antidiabetikumok E. | Enyhe/önlimitáló fertőzés (sinusitis, bronchitis) ha más szer is szóba jön, GAS-tonsillitis, terhesség, QT-megnyúlás, korábbi FQ-okozta ínpanasz. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Norfloxacin Fluorokinolon (húgyúti) Hatás: DNS-giráz gátlás Spektrum: Enterobacterales (húgyúti), kevés szisztémás szint; szisztémás/légúti fertőzésre nem alkalmas. | Fedi: E. coli. | Nolicin, Nolicin-S 400 mg filmtabl. | 400 mg naponta 2×, 3–7 nap Nolicin ⚑ SmPC szerint indikált, de EMA/EAU szerint tartalék: nem komplikált cystitisben fluorokinolon kerülendő, ha más szer is szóba jön | — | CrCl <20 ml/perc és/vagy szérumkreatinin >400 µmol/l: a szokásos adag fele vagy a dupla időköz; hemodialízis: fél adag. Nolicin | Mint a kinolonoknál (tendinopathia, CNS, QT). | Éhgyomorra vagy étkezés közben egyaránt; diurézis fenntartása Nolicin. | Pyelonephritis/szisztémás fertőzés, légúti fertőzés. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Amoxicillin + klavulánsav Aminopenicillin + β-laktamáz-gátló Hatás: Amoxicillin: sejtfalszintézis-gátlás; klavulánsav: β-laktamáz-gátlás Spektrum: A fentiek + β-laktamáz-termelő H. influenzae, Moraxella, MSSA, E. coli/Klebsiella (nem ESBL), orális és Bacteroides-anaerobok, Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella. NEM hat: MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelők, atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). | Fedi: β-laktamáz+ E. coli, enterococcus. Szükségtelenül széles. | Augmentin Duo, Aktil Duo, Curam Duo, Betaklav, Aksolin, Amokil, Amoxilan Duo, Almowill-Duo (875/125 mg); Augmentin / Aktil / Betaklav / Amokil 500/125 mg filmtabl. | 875/125 mg naponta 2×, 3–5 nap Augm (emelt dózis húgyúti fertőzésre: 3×) ⚑ SmPC szerint indikált, de EAU szerint aminopenicillin kerülendő cystitisben N5 | — | CrCl >30: nincs változtatás. A 875/125 mg-os tabletta CrCl <30 ml/percnél NEM ajánlott (7:1 arány). CrCl 10–30: 500/125 mg naponta 2×; <10: 500/125 mg naponta 1×; hemodialízis: 500/125 mg 24 óránként + 1 adag a dialízis alatt és végén. Augm | Hasmenés (gyakori), cholestaticus hepatitis/DILI (idős, férfi, hosszú kúra), candidiasis, C. difficile; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül. Augm | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Kumarinok: INR ↑ E. Étkezés elején vegye be (jobb tolerancia) E. 875/125 mg-os és 500/125 mg-os tabletta nem helyettesíti egymást dózisemeléskor (klavulánsav-terhelés). | Pseudomonas, MRSA, ESBL, atípusos pneumonia önmagában; vírusos fertőzés; nem komplikált cystitis első választásként (szükségtelenül széles). |
Nem megfelelő/kerülendő: amoxicillin önmagában (magas E. coli-rezisztencia N5); fluorokinolon első vonalban; tünetmentes bacteriuria kezelése; „megelőző” antibiotikum nem komplikált cystitis után. Nem fedett: nitrofurantoin/fosfomycin pyelonephritisre, prostatitisre.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Tenyésztés: recidíva (<4 héten belül), kudarc, terhesség, férfi, katéter, 3 napnál tovább tartó tünetek, korábbi rezisztens kórokozó; kötelező terhes és urológiai beavatkozás előtt álló betegnél (ha tünetmentes bacteriuria). Szakellátás: havi ≥1 vagy évi ≥3 recidíva, haematuria, szövődmény. Kórház: láz, oldalfájdalom, hányás (pyelonephritis), terhesség + láz, urosepsis jelei.
Húgyúti / urogenitálisKomplikált húgyúti fertőzés (férfi, katéter, anatómiai/funkcionális eltérés, immunszupprimált)
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: húgyúti tünetek + komplikáló tényező: férfi nem, terhesség, katéter, kő/obstrukció, neurogén hólyag, diabetes, vesetranszplantáció/immunszuppresszió, nemrégi húgyúti beavatkozás. A férfi UTI-t prostatitis-ként is kezeljük, amíg ki nem zárható. Differenciáldiagnózis: prostatitis, epididymitis, STI-urethritis, pyelonephritis, kő. Súlyossági jelek: láz, hypotonia, tudatzavar, vizeletretenció.
Kórokozók (Gram / légzés)
E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter (Gram− pálcák), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus (Gram+); ESBL-termelők és kinolon-rezisztens törzsek gyakoribbak.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv
- nem találtam hatályos hazai irányelvet.
- Magyar SmPC
- Ciprinol: szövődményes cystitis/akut pyelonephritis 500 mg 2×, 7 nap; szövődményes pyelonephritis 500–750 mg 2×, legalább 10 nap Ciprinol; Levoxa: szövődményes húgyúti fertőzés 500 mg 1×, 7–14 nap Levoxa; Sumetrolim: legalább 5 nap Sumetrolim.
- Nemzetközi
- UKHSA/NICE: férfi alsó UTI trimethoprim 200 mg 2× vagy nitrofurantoin 100 mg m/r 2×, 7 nap N4; EAU: pivmecillinam és nitrofurantoin a prostata-érintettség nélküli fiatal férfiaknál, TMP/SMX 7 napos séma N5.
- Megjegyzés
- Empirikus választás előtt vizelet-tenyésztés kötelező; a kezdő szer a helyi rezisztenciától és a korábbi kórokozótól függ. Pivmecillinam (az EAU első választása) a hazai TK-listában nincs DB.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Ciprofloxacin Fluorokinolon Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid, koncentrációfüggő Spektrum: Enterobacterales (E. coli, Klebsiella, Proteus; a rezisztencia nőhet), Pseudomonas (az egyetlen megbízhatóan pseudomonas-aktív per os szer), H. influenzae, Moraxella, Legionella; mérsékelten Mycoplasma. NEM hat: pneumococcus (gyenge), GAS, anaerobok, MRSA, enterococcus (gyenge). | Fedi: Enterobacterales (ha érzékeny), Pseudomonas. Nem fedi: enterococcus (gyenge). | Ciprinol 250 / 500 / 750 mg, Ciprobay 500 mg, Cifloxin 250 / 500 mg, Cifran 500 mg, Grenis-Cipro 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 2×, 7 nap (szövődményes cystitis) Ciprinol | Szövődményes pyelonephritis: 500–750 mg 2×, ≥10 nap; tályog esetén akár >21 nap Ciprinol | CrCl 30–60: 250–500 mg 12 óránként; <30: 250–500 mg 24 óránként; hemodializált/peritonealis dialízis: 250–500 mg 24 óránként (dialízis után). Ciprinol | Tendinopathia/ínszakadás (idős, szteroid, transzplantált), QT-megnyúlás, CNS-/perifériás neuropathia, myasthenia-rosszabbodás, aorta-aneurysma/dissectio, dysglykaemia, C. difficile, fényérzékenység; EMA-korlátozás: enyhe/önlimitáló fertőzésben és nem komplikált cystitisben csak ha más szer nem jöhet szóba E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Ca/Mg/Al/Fe/Zn, szukralfát: 2 órás távolság; tejtermék/ásványi anyaggal dúsított ital önmagában ne — étkezés részeként igen Ciprinol. Tizanidin ellenjavallt (CYP1A2); teofillin-szint ↑; warfarin; NSAID + FQ: görcskockázat; QT-nyújtók E. | Pneumococcus/GAS-fertőzés (otitis, sinusitis, tonsillitis, CAP), nem komplikált cystitis első választásként, enyhe/önlimitáló fertőzés, terhesség, tendinopathia anamnézis. |
| ①első vonal | Levofloxacin Fluorokinolon („légúti” kinolon) Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid Spektrum: Pneumococcus (a penicillin-rezisztens is), H. influenzae, Moraxella, atípusosak (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila), MSSA, Enterobacterales; Pseudomonas ellen gyengébb a ciprofloxacinnál. NEM hat: MRSA, anaerobok (gyenge), GAS-ra nem preferált. | Fedi: Enterobacterales, enterococcus (részben). Pseudomonasra gyengébb a ciprofloxacinnál. | Levoxa 250 / 500 mg, Levofloxacin Sandoz 500 mg, Levnibiot 250 / 500 mg, Leflokin 500 mg, Prixoter 500 mg, Avatac 250 / 500 mg, Lefloxawill 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 1×, 7–14 nap Levoxa | — | CrCl ≤50 ml/perc: első adag teljes, majd — 500 mg/24 órás séma esetén — CrCl 50–20: 250 mg/24 óra; 19–10: 125 mg/24 óra; <10 (hemodialízis, CAPD is): 125 mg/24 óra; dialízis után pótdózis nem kell. Májkárosodás: nincs változtatás. Levoxa | Mint a ciprofloxacin: tendinopathia (idős, szteroid), QT, CNS, dysglykaemia, aorta-aneurysma, myasthenia, C. difficile; EMA-korlátozások E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Kétértékű/háromértékű kationok (antacidum, vas, cink) 2 óra távolság; QT-nyújtók, szteroid (tendinopathia), antidiabetikumok E. | Korábbi FQ-expozíció, idős+szteroid. |
| ②gyakori alternatíva | Trimethoprim + sulfamethoxazol (TMP/SMX, co-trimoxazol) Diaminopirimidin + szulfonamid Hatás: Szekvenciális folát-szintézis-gátlás (DHPS + DHFR); együtt baktericid Spektrum: Enterobacterales (a rezisztencia jelentős lehet), S. saprophyticus, MSSA és sok CA-MRSA, Stenotrophomonas, Pneumocystis. Gyenge/megbízhatatlan: GAS, pneumococcus. NEM hat: Pseudomonas, anaerobok, enterococcus (in vivo), atípusosak. | Fedi: Enterobacterales (érzékenység függvényében). | Sumetrolim 400/80 mg tabl., Cotripharm 400/80 mg tabl. | Sumetrolim 2 tabl. naponta 2×, 7–14 nap (férfi UTI) Sumetrolim N4 | — | CrCl >30: 100%, 12 óránként; 15–30: az adag 50%-a (12 vagy 24 óránként); <15: nem alkalmazható (kivéve hemodialízis); dialízis: szokásos adag fele a kezelések előtt, 50% pótlás utána. Sumetrolim | Bőrkiütés (SJS/TEN), hyperkalaemia, kreatinin-emelkedés, cytopenia, hepatotoxicitas, hypoglykaemia (szulfanilurea mellett) E. | ACE-gátló/ARB/spironolakton/triamteren: hyperkalaemia-veszély; warfarin: INR ↑; metotrexát: súlyos toxicitás (kerülendő); fenitoin E. Terhesség 1. trimeszter (folát-antagonizmus) és a szülés közelsége: kerülendő E. G6PD-hiány, súlyos vesekárosodás. | Kultúra előtt, ha a helyi rezisztencia magas. |
| ②gyakori alternatíva | Nitrofurantoin Nitrofurán Hatás: Reaktív köztitermékek → bakteriális DNS/riboszóma/enzim-károsítás; csak a vizeletben éri el hatékony koncentrációt Spektrum: E. coli (alacsony rezisztencia), E. faecalis, S. saprophyticus, Citrobacter; Klebsiella/Enterobacter változó. NEM hat: Proteus, Pseudomonas, Serratia. A szöveti szint elhanyagolható. | Fedi: E. coli, enterococcus. Prostata/vese szövetben nincs hatás. | Nitrofurantoin PharmSol 50 / 100 mg kaps., Nitrofurantoin-Q Pharma 100 mg kaps., Nitrofurantoin-Chinoin 0,1 g tabl. | 100 mg naponta 2×, 7 nap — csak alsó UTI-ban fiatal férfinál, prostatitis kizárása után N4 Nitro | — | Ellenjavallt, ha eGFR <45 ml/perc. Enyhe–közepes vesekárosodásban (idősekben) monitorozás, dózismódosítás szükségessé válhat. Nitro | Hányinger, tüdőreakció (akut/krónikus fibrosis), májkárosodás, perifériás neuropathia, különösen idős, tartós kúrán Nitro; G6PD-hiányban haemolysis E. | Étellel vagy tejjel együtt Nitro. Terhesség: a szülés közeli időszakában (≈38–42. hét) kerülendő (újszülöttkori haemolysis) E. Magnézium-trisilicat antacidum felszívódást ront E. | Lázas, felső traktus, prostata-érintettség. |
| ②gyakori alternatíva | Cefuroxim-axetil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: GAS, pneumococcus (penicillin-érzékeny/intermedier), MSSA, H. influenzae (β-laktamáz+ is), Moraxella, E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL), Borrelia. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, Bacteroides, ESBL; csökkent penicillin-érzékenységű pneumococcusra gyengébb. | Fedi: E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL). Enterococcus nem. | Zinnat 125 / 250 / 500 mg, Furocef 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 2×, 10–14 nap E (SmPC cystitis/pyelonephritis: 250 mg 2×) Zinnat | — | CrCl ≥30: nincs változtatás; 10–29: a szokásos adag 24 óránként; <10: a szokásos adag 48 óránként; hemodialízis: kiegészítő adag minden dialízis végén. Zinnat | Hasmenés, hányinger, átmeneti transzamináz-emelkedés, C. difficile, túlérzékenység. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Nem súlyos, késői penicillinallergiában általában adható (alacsony keresztreakció); azonnali típusú/súlyos reakciónál kerülendő E. Étkezés közben/után vegye be (felszívódás ↑) E; PPI/H2-blokkoló/antacidum felszívódást ront E. | Atípusos pneumonia önmagában (nem hat Mycoplasma/Chlamydophila/Legionella-ra), enterococcus, Pseudomonas, anaerob mélyfertőzés, nyomorúságos penicillinallergia-anaphylaxia. |
| ②gyakori alternatíva | Amoxicillin + klavulánsav Aminopenicillin + β-laktamáz-gátló Hatás: Amoxicillin: sejtfalszintézis-gátlás; klavulánsav: β-laktamáz-gátlás Spektrum: A fentiek + β-laktamáz-termelő H. influenzae, Moraxella, MSSA, E. coli/Klebsiella (nem ESBL), orális és Bacteroides-anaerobok, Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella. NEM hat: MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelők, atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). | Fedi: β-laktamáz+ E. coli, enterococcus, anaerobok. | Augmentin Duo, Aktil Duo, Curam Duo, Betaklav, Aksolin, Amokil, Amoxilan Duo, Almowill-Duo (875/125 mg); Augmentin / Aktil / Betaklav / Amokil 500/125 mg filmtabl. | 875/125 mg naponta 2–3×, 7–14 nap Augm | Emelt dózis húgyúti fertőzésre: 3× Augm | CrCl >30: nincs változtatás. A 875/125 mg-os tabletta CrCl <30 ml/percnél NEM ajánlott (7:1 arány). CrCl 10–30: 500/125 mg naponta 2×; <10: 500/125 mg naponta 1×; hemodialízis: 500/125 mg 24 óránként + 1 adag a dialízis alatt és végén. Augm | Hasmenés (gyakori), cholestaticus hepatitis/DILI (idős, férfi, hosszú kúra), candidiasis, C. difficile; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül. Augm | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Kumarinok: INR ↑ E. Étkezés elején vegye be (jobb tolerancia) E. 875/125 mg-os és 500/125 mg-os tabletta nem helyettesíti egymást dózisemeléskor (klavulánsav-terhelés). | Pseudomonas, MRSA, ESBL, atípusos pneumonia önmagában; vírusos fertőzés; nem komplikált cystitis első választásként (szükségtelenül széles). |
| ③célzott / későbbi / speciális | Cefixim 3. generációs per os cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: Enterobacterales (E. coli, Proteus, Klebsiella; nem ESBL), H. influenzae, Moraxella, GAS. Gyenge: pneumococcus (különösen csökkent érzékenységű), S. aureus. NEM hat: enterococcus, atípusosak, Pseudomonas, anaerobok, ESBL. | Fedi: Enterobacterales (nem ESBL). Enterococcusra nem hat. | Suprax 200 mg filmtabl. / 400 mg diszpergálódó tabl.; Cefixime Reiwa Healthcare 200 mg; Sufixin Forte 400 mg. | 400 mg naponta 1×, 7–14 nap Suprax ⚑ SmPC szerint indikált (húgyúti), kultúra-vezérelt célzott használat | — | Felnőtt CrCl <20 ml/perc/1,73 m²: 200 mg naponta 1×. Suprax | Hasmenés/laza széklet (gyakori), fejfájás, szédülés, C. difficile. | Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: mint a cefuroxim. Kumarin-hatás ↑ E. Az SmPC: 400 mg naponta 1× vagy 2×200 mg; általában 5–10 nap. Suprax | Pneumococcus-etiológiájú légúti fertőzés (otitis, sinusitis, pneumonia) empirikusan, MSSA bőrfertőzés, atípusos pneumonia, anaerob fertőzés. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Norfloxacin Fluorokinolon (húgyúti) Hatás: DNS-giráz gátlás Spektrum: Enterobacterales (húgyúti), kevés szisztémás szint; szisztémás/légúti fertőzésre nem alkalmas. | Fedi: Enterobacterales (alsó UTI). | Nolicin, Nolicin-S 400 mg filmtabl. | 400 mg naponta 2×, férfinál 7–14 nap Nolicin ⚑ Csak alsó UTI; prostatitisre 4–6 hét | — | CrCl <20 ml/perc és/vagy szérumkreatinin >400 µmol/l: a szokásos adag fele vagy a dupla időköz; hemodialízis: fél adag. Nolicin | Mint a kinolonoknál (tendinopathia, CNS, QT). | Éhgyomorra vagy étkezés közben egyaránt; diurézis fenntartása Nolicin. | Pyelonephritis/szisztémás fertőzés, légúti fertőzés. |
Nem megfelelő: fosfomycin férfinél (az SmPC csak nőkre javallt) Monural; nitrofurantoin lázas/felső UTI-ban, prostatitisben; empirikus szer kultúra nélkül ismételt kúránál; kinolon, ha 6 hónapon belül már kapott. Katéteres, tünetmentes bacteriuria nem kezelendő.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Tenyésztés: minden komplikált UTI-nál az antibiotikum előtt. Képalkotás: UH (obstrukció, kő, tályog, vizeletretenció) — férfinál, 72 órán belül nem javulónál, ismételt UTI-nál; CT ha kő/tályog. Szakellátás: urológia (obstrukció, recidív, férfi UTI). Kórház: láz + hypotonia, urosepsis, obstruktív pyelonephritis, per os kezelés nem lehetséges, terhesség.
Húgyúti / urogenitálisAkut pyelonephritis (nem terhes felnőtt)
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: láz/hidegrázás, deréktáji/oldalfájdalom (vesetájék kopogtatási érzékenysége), alsó húgyúti tünetek, hányinger/hányás. Differenciáldiagnózis: vesekő, prostatitis/epididymitis, appendicitis/diverticulitis, gyulladásos kismedencei betegség. Súlyossági jelek: hypotonia, tachycardia, tudatzavar, csillapíthatatlan hányás, kő + láz (azonnali urológia).
Kórokozók (Gram / légzés)
E. coli (70–90%), Klebsiella, Proteus (Gram− pálcák), ritkán Enterococcus/S. saprophyticus; ESBL-termelők rizikófaktorral.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv
- nem találtam hatályos hazai irányelvet.
- Magyar SmPC
- Ciprinol: akut pyelonephritis 500 mg 2×, 7 nap Ciprinol; Levoxa: 500 mg 1×, 7–10 nap Levoxa; Zinnat: pyelonephritis 250 mg 2× Zinnat; Ospamox is javallt akut pyelonephritisben Ospamox.
- Nemzetközi
- UKHSA: ciprofloxacin 500 mg 2× 7 nap; cefalexin 500 mg 2–3× 7–10 nap; co-amoxiclav 500/125 mg 3× 7–10 nap; TMP 200 mg 2× 14 nap N4; EAU: per os fluorokinolon vagy cefalosporin N5.
- Melyiket kövesd?
- Per os kinolonnal 7 nap, β-laktámmal inkább 10–14 nap elég; a cefuroxim SmPC-szerinti 250 mg 2× adagja pyelonephritisben alacsonynak tűnik, a klinikai gyakorlat gyakran 500 mg 2×-t használ E.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Ciprofloxacin Fluorokinolon Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid, koncentrációfüggő Spektrum: Enterobacterales (E. coli, Klebsiella, Proteus; a rezisztencia nőhet), Pseudomonas (az egyetlen megbízhatóan pseudomonas-aktív per os szer), H. influenzae, Moraxella, Legionella; mérsékelten Mycoplasma. NEM hat: pneumococcus (gyenge), GAS, anaerobok, MRSA, enterococcus (gyenge). | Fedi: E. coli, Klebsiella, Proteus (érzékeny törzsek), Pseudomonas. Rezisztencia nő. | Ciprinol 250 / 500 / 750 mg, Ciprobay 500 mg, Cifloxin 250 / 500 mg, Cifran 500 mg, Grenis-Cipro 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 2× (12 óránként), 7 nap Ciprinol N4 | Komplikált: 500–750 mg 2×, legalább 10 nap Ciprinol | CrCl 30–60: 250–500 mg 12 óránként; <30: 250–500 mg 24 óránként; hemodializált/peritonealis dialízis: 250–500 mg 24 óránként (dialízis után). Ciprinol | Tendinopathia/ínszakadás (idős, szteroid, transzplantált), QT-megnyúlás, CNS-/perifériás neuropathia, myasthenia-rosszabbodás, aorta-aneurysma/dissectio, dysglykaemia, C. difficile, fényérzékenység; EMA-korlátozás: enyhe/önlimitáló fertőzésben és nem komplikált cystitisben csak ha más szer nem jöhet szóba E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Ca/Mg/Al/Fe/Zn, szukralfát: 2 órás távolság; tejtermék/ásványi anyaggal dúsított ital önmagában ne — étkezés részeként igen Ciprinol. Tizanidin ellenjavallt (CYP1A2); teofillin-szint ↑; warfarin; NSAID + FQ: görcskockázat; QT-nyújtók E. | Kinolon-expozíció <6 hó, idős+szteroid. |
| ①első vonal | Levofloxacin Fluorokinolon („légúti” kinolon) Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid Spektrum: Pneumococcus (a penicillin-rezisztens is), H. influenzae, Moraxella, atípusosak (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila), MSSA, Enterobacterales; Pseudomonas ellen gyengébb a ciprofloxacinnál. NEM hat: MRSA, anaerobok (gyenge), GAS-ra nem preferált. | Fedi: E. coli, Klebsiella, Proteus. | Levoxa 250 / 500 mg, Levofloxacin Sandoz 500 mg, Levnibiot 250 / 500 mg, Leflokin 500 mg, Prixoter 500 mg, Avatac 250 / 500 mg, Lefloxawill 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 1×, 7–10 nap Levoxa | — | CrCl ≤50 ml/perc: első adag teljes, majd — 500 mg/24 órás séma esetén — CrCl 50–20: 250 mg/24 óra; 19–10: 125 mg/24 óra; <10 (hemodialízis, CAPD is): 125 mg/24 óra; dialízis után pótdózis nem kell. Májkárosodás: nincs változtatás. Levoxa | Mint a ciprofloxacin: tendinopathia (idős, szteroid), QT, CNS, dysglykaemia, aorta-aneurysma, myasthenia, C. difficile; EMA-korlátozások E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Kétértékű/háromértékű kationok (antacidum, vas, cink) 2 óra távolság; QT-nyújtók, szteroid (tendinopathia), antidiabetikumok E. | Enyhe/önlimitáló fertőzés (sinusitis, bronchitis) ha más szer is szóba jön, GAS-tonsillitis, terhesség, QT-megnyúlás, korábbi FQ-okozta ínpanasz. |
| ②gyakori alternatíva | Cefuroxim-axetil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: GAS, pneumococcus (penicillin-érzékeny/intermedier), MSSA, H. influenzae (β-laktamáz+ is), Moraxella, E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL), Borrelia. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, Bacteroides, ESBL; csökkent penicillin-érzékenységű pneumococcusra gyengébb. | Fedi: E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL). Enterococcus nem. | Zinnat 125 / 250 / 500 mg, Furocef 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 2×, 10–14 nap E; SmPC: 250 mg 2× Zinnat ⚑ SmPC-adag alacsonyabb a klinikai gyakorlatnál | — | CrCl ≥30: nincs változtatás; 10–29: a szokásos adag 24 óránként; <10: a szokásos adag 48 óránként; hemodialízis: kiegészítő adag minden dialízis végén. Zinnat | Hasmenés, hányinger, átmeneti transzamináz-emelkedés, C. difficile, túlérzékenység. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Nem súlyos, késői penicillinallergiában általában adható (alacsony keresztreakció); azonnali típusú/súlyos reakciónál kerülendő E. Étkezés közben/után vegye be (felszívódás ↑) E; PPI/H2-blokkoló/antacidum felszívódást ront E. | Atípusos pneumonia önmagában (nem hat Mycoplasma/Chlamydophila/Legionella-ra), enterococcus, Pseudomonas, anaerob mélyfertőzés, nyomorúságos penicillinallergia-anaphylaxia. |
| ②gyakori alternatíva | Amoxicillin + klavulánsav Aminopenicillin + β-laktamáz-gátló Hatás: Amoxicillin: sejtfalszintézis-gátlás; klavulánsav: β-laktamáz-gátlás Spektrum: A fentiek + β-laktamáz-termelő H. influenzae, Moraxella, MSSA, E. coli/Klebsiella (nem ESBL), orális és Bacteroides-anaerobok, Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella. NEM hat: MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelők, atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). | Fedi: β-laktamáz+ E. coli, enterococcus. | Augmentin Duo, Aktil Duo, Curam Duo, Betaklav, Aksolin, Amokil, Amoxilan Duo, Almowill-Duo (875/125 mg); Augmentin / Aktil / Betaklav / Amokil 500/125 mg filmtabl. | 875/125 mg naponta 2–3×, 7–14 nap Augm N4 | Emelt dózis: 3× Augm | CrCl >30: nincs változtatás. A 875/125 mg-os tabletta CrCl <30 ml/percnél NEM ajánlott (7:1 arány). CrCl 10–30: 500/125 mg naponta 2×; <10: 500/125 mg naponta 1×; hemodialízis: 500/125 mg 24 óránként + 1 adag a dialízis alatt és végén. Augm | Hasmenés (gyakori), cholestaticus hepatitis/DILI (idős, férfi, hosszú kúra), candidiasis, C. difficile; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül. Augm | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Kumarinok: INR ↑ E. Étkezés elején vegye be (jobb tolerancia) E. 875/125 mg-os és 500/125 mg-os tabletta nem helyettesíti egymást dózisemeléskor (klavulánsav-terhelés). | Pseudomonas, MRSA, ESBL, atípusos pneumonia önmagában; vírusos fertőzés; nem komplikált cystitis első választásként (szükségtelenül széles). |
| ②gyakori alternatíva | Cefixim 3. generációs per os cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: Enterobacterales (E. coli, Proteus, Klebsiella; nem ESBL), H. influenzae, Moraxella, GAS. Gyenge: pneumococcus (különösen csökkent érzékenységű), S. aureus. NEM hat: enterococcus, atípusosak, Pseudomonas, anaerobok, ESBL. | Fedi: E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL). | Suprax 200 mg filmtabl. / 400 mg diszpergálódó tabl.; Cefixime Reiwa Healthcare 200 mg; Sufixin Forte 400 mg. | 400 mg naponta 1×, 10–14 nap Suprax E ⚑ SmPC-javallat ellenőrizendő; kultúra-vezérelt | — | Felnőtt CrCl <20 ml/perc/1,73 m²: 200 mg naponta 1×. Suprax | Hasmenés/laza széklet (gyakori), fejfájás, szédülés, C. difficile. | Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: mint a cefuroxim. Kumarin-hatás ↑ E. Az SmPC: 400 mg naponta 1× vagy 2×200 mg; általában 5–10 nap. Suprax | Pneumococcus-etiológiájú légúti fertőzés (otitis, sinusitis, pneumonia) empirikusan, MSSA bőrfertőzés, atípusos pneumonia, anaerob fertőzés. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Cefalexin 1. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, MSSA, E. coli/Proteus/Klebsiella (húgyúti, nem ESBL). NEM megbízható: H. influenzae, Moraxella, csökkent érzékenységű pneumococcus; NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, anaerobok, Pseudomonas. | Fedi: E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL). | Pyassan 250 mg kemény kaps.; Cefalexin Reiwa Healthcare 500 mg kemény kaps. | 500 mg naponta 2–3×, 7–10 nap N4; SmPC: 6 óránként 250 mg CefalexinReiwa ⚑ Nemzetközi javaslat; SmPC főleg enyhe UTI-ra | — | Pyassan: CrCl 50–100: 500 mg 8–12 óránként; 10–50: 250 mg 12–24 óránként. Cefalexin Reiwa: GFR <10 vagy dialízis: max. 500 mg/nap. Pyassan CefalexinReiwa | GI panaszok, C. difficile, kiütés, ritkán nephritis. | Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: alacsony, de nem nulla keresztreakció (az 1. gen. szerek oldallánca az aminopenicillinekhez hasonló) E. Étkezéstől függetlenül. | Légúti fertőzés H. influenzae/pneumococcus gyanúval, harapás (Pasteurella/Eikenella/anaerob), pyelonephritis első választásként. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Trimethoprim + sulfamethoxazol (TMP/SMX, co-trimoxazol) Diaminopirimidin + szulfonamid Hatás: Szekvenciális folát-szintézis-gátlás (DHPS + DHFR); együtt baktericid Spektrum: Enterobacterales (a rezisztencia jelentős lehet), S. saprophyticus, MSSA és sok CA-MRSA, Stenotrophomonas, Pneumocystis. Gyenge/megbízhatatlan: GAS, pneumococcus. NEM hat: Pseudomonas, anaerobok, enterococcus (in vivo), atípusosak. | Fedi: Enterobacterales, csak igazolt érzékenység esetén. | Sumetrolim 400/80 mg tabl., Cotripharm 400/80 mg tabl. | Sumetrolim 2 tabl. naponta 2×, 14 nap (kultúra szerint) N4 Sumetrolim ⚑ Csak antibiogram alapján | — | CrCl >30: 100%, 12 óránként; 15–30: az adag 50%-a (12 vagy 24 óránként); <15: nem alkalmazható (kivéve hemodialízis); dialízis: szokásos adag fele a kezelések előtt, 50% pótlás utána. Sumetrolim | Bőrkiütés (SJS/TEN), hyperkalaemia, kreatinin-emelkedés, cytopenia, hepatotoxicitas, hypoglykaemia (szulfanilurea mellett) E. | ACE-gátló/ARB/spironolakton/triamteren: hyperkalaemia-veszély; warfarin: INR ↑; metotrexát: súlyos toxicitás (kerülendő); fenitoin E. Terhesség 1. trimeszter (folát-antagonizmus) és a szülés közelsége: kerülendő E. G6PD-hiány, súlyos vesekárosodás. | Streptococcus pharyngitis, pneumococcus-pneumonia, idős ACE-gátlós/ARB-s/spironolaktonos beteg, magas helyi E. coli rezisztencia (EAU: csak ha <20% N5), terhesség 1. trimeszter. |
Nem megfelelő: nitrofurantoin és fosfomycin (nem éri el a szöveti koncentrációt); fenoximetilpenicillin, makrolid, doxycyclin; rövid 3 napos kúra; ESBL-gyanúnál empirikus per os β-laktám.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Tenyésztés: vizelet-tenyésztés kötelező az antibiotikum előtt. Képalkotás: UH, ha nem javul 72 órán belül, kő/obstrukció, recidíva, diabetes, férfi. Kórház: terhesség, hányás miatt per os nem megoldható, szepszis jelei, obstrukció, immunszuppresszió, instabil diabetes, 48–72 órás per os kezelésre nincs javulás.
Húgyúti / urogenitálisAkut bakteriális prostatitis
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: láz, hidegrázás, perinealis/suprapubicus fájdalom, dysuria, gyakori vizelés, gyenge sugár; a prostata tapintásra forró, nagyon fájdalmas (masszírozni tilos). Differenciáldiagnózis: epididymitis, urethritis (STI), cystitis, pyelonephritis, prostata-tályog. Súlyossági jelek: vizeletretenció, szepszis, tályog-gyanú.
Kórokozók (Gram / légzés)
E. coli (Gram−), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus; 35 év alatt/szexuálisan aktív: N. gonorrhoeae, C. trachomatis (intracelluláris).
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv
- nem találtam hatályos hazai irányelvet.
- Magyar SmPC
- Ciprinol: bakteriális prostatitis 500–750 mg 2×, 2–4 hét (akut), 4–6 hét (krónikus) Ciprinol; Levoxa: krónikus bakteriális prostatitis 500 mg 1×, 28 nap Levoxa; Nolicin: 400 mg 2×, 4–6 hét Nolicin.
- Nemzetközi (UKHSA)
- ciprofloxacin 500 mg 2×, 14 nap; alternatíva trimethoprim 200 mg 2× 14 nap; levofloxacin 500 mg 1× 14 nap; co-trimoxazol 960 mg 2× 14 nap N4.
- Melyiket kövesd?
- A kúra 2–4 hét az SmPC szerint, 14 nap a nemzetközi irányelv szerint; a 4 hét elhúzódó/kevésbé reagáló esetben, a 14 nap gyors reagálásnál is elég lehet. Kultúra-vezérelt váltás szükséges.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Ciprofloxacin Fluorokinolon Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid, koncentrációfüggő Spektrum: Enterobacterales (E. coli, Klebsiella, Proteus; a rezisztencia nőhet), Pseudomonas (az egyetlen megbízhatóan pseudomonas-aktív per os szer), H. influenzae, Moraxella, Legionella; mérsékelten Mycoplasma. NEM hat: pneumococcus (gyenge), GAS, anaerobok, MRSA, enterococcus (gyenge). | Fedi: E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas (jó prostata-penetráció). Nem fedi: enterococcus megbízhatóan, anaerobok. | Ciprinol 250 / 500 / 750 mg, Ciprobay 500 mg, Cifloxin 250 / 500 mg, Cifran 500 mg, Grenis-Cipro 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 2× (12 óránként), 14 nap (nemzetközi) – 2–4 hét (SmPC) Ciprinol N4 | Súlyos/Pseudomonas: 750 mg 2× Ciprinol | CrCl 30–60: 250–500 mg 12 óránként; <30: 250–500 mg 24 óránként; hemodializált/peritonealis dialízis: 250–500 mg 24 óránként (dialízis után). Ciprinol | Tendinopathia/ínszakadás (idős, szteroid, transzplantált), QT-megnyúlás, CNS-/perifériás neuropathia, myasthenia-rosszabbodás, aorta-aneurysma/dissectio, dysglykaemia, C. difficile, fényérzékenység; EMA-korlátozás: enyhe/önlimitáló fertőzésben és nem komplikált cystitisben csak ha más szer nem jöhet szóba E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Ca/Mg/Al/Fe/Zn, szukralfát: 2 órás távolság; tejtermék/ásványi anyaggal dúsított ital önmagában ne — étkezés részeként igen Ciprinol. Tizanidin ellenjavallt (CYP1A2); teofillin-szint ↑; warfarin; NSAID + FQ: görcskockázat; QT-nyújtók E. | Kinolon-expozíció <6 hó; STI-gyanú (chlamydia: doxycyclin kell). |
| ①első vonal | Levofloxacin Fluorokinolon („légúti” kinolon) Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid Spektrum: Pneumococcus (a penicillin-rezisztens is), H. influenzae, Moraxella, atípusosak (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila), MSSA, Enterobacterales; Pseudomonas ellen gyengébb a ciprofloxacinnál. NEM hat: MRSA, anaerobok (gyenge), GAS-ra nem preferált. | Fedi: Enterobacterales, atípusosak (Chlamydia), pneumococcus. Jó penetráció. | Levoxa 250 / 500 mg, Levofloxacin Sandoz 500 mg, Levnibiot 250 / 500 mg, Leflokin 500 mg, Prixoter 500 mg, Avatac 250 / 500 mg, Lefloxawill 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 1×, 14 nap (NICE) N4; SmPC: krónikus prostatitisre 28 nap Levoxa ⚑ SmPC akut prostatitisre dózist nem ad (krónikus: 28 nap) | — | CrCl ≤50 ml/perc: első adag teljes, majd — 500 mg/24 órás séma esetén — CrCl 50–20: 250 mg/24 óra; 19–10: 125 mg/24 óra; <10 (hemodialízis, CAPD is): 125 mg/24 óra; dialízis után pótdózis nem kell. Májkárosodás: nincs változtatás. Levoxa | Mint a ciprofloxacin: tendinopathia (idős, szteroid), QT, CNS, dysglykaemia, aorta-aneurysma, myasthenia, C. difficile; EMA-korlátozások E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Kétértékű/háromértékű kationok (antacidum, vas, cink) 2 óra távolság; QT-nyújtók, szteroid (tendinopathia), antidiabetikumok E. | Enyhe/önlimitáló fertőzés (sinusitis, bronchitis) ha más szer is szóba jön, GAS-tonsillitis, terhesség, QT-megnyúlás, korábbi FQ-okozta ínpanasz. |
| ②gyakori alternatíva | Trimethoprim + sulfamethoxazol (TMP/SMX, co-trimoxazol) Diaminopirimidin + szulfonamid Hatás: Szekvenciális folát-szintézis-gátlás (DHPS + DHFR); együtt baktericid Spektrum: Enterobacterales (a rezisztencia jelentős lehet), S. saprophyticus, MSSA és sok CA-MRSA, Stenotrophomonas, Pneumocystis. Gyenge/megbízhatatlan: GAS, pneumococcus. NEM hat: Pseudomonas, anaerobok, enterococcus (in vivo), atípusosak. | Fedi: Enterobacterales (érzékeny), jó prostata-penetráció. | Sumetrolim 400/80 mg tabl., Cotripharm 400/80 mg tabl. | Sumetrolim 2 tabl. naponta 2×, 14 nap (kultúra szerint) N4 Sumetrolim ⚑ Csak antibiogram alapján | — | CrCl >30: 100%, 12 óránként; 15–30: az adag 50%-a (12 vagy 24 óránként); <15: nem alkalmazható (kivéve hemodialízis); dialízis: szokásos adag fele a kezelések előtt, 50% pótlás utána. Sumetrolim | Bőrkiütés (SJS/TEN), hyperkalaemia, kreatinin-emelkedés, cytopenia, hepatotoxicitas, hypoglykaemia (szulfanilurea mellett) E. | ACE-gátló/ARB/spironolakton/triamteren: hyperkalaemia-veszély; warfarin: INR ↑; metotrexát: súlyos toxicitás (kerülendő); fenitoin E. Terhesség 1. trimeszter (folát-antagonizmus) és a szülés közelsége: kerülendő E. G6PD-hiány, súlyos vesekárosodás. | Streptococcus pharyngitis, pneumococcus-pneumonia, idős ACE-gátlós/ARB-s/spironolaktonos beteg, magas helyi E. coli rezisztencia (EAU: csak ha <20% N5), terhesség 1. trimeszter. |
| ②gyakori alternatíva | Norfloxacin Fluorokinolon (húgyúti) Hatás: DNS-giráz gátlás Spektrum: Enterobacterales (húgyúti), kevés szisztémás szint; szisztémás/légúti fertőzésre nem alkalmas. | Fedi: Enterobacterales; Pseudomonasra gyenge. | Nolicin, Nolicin-S 400 mg filmtabl. | 400 mg naponta 2×, 4–6 hét Nolicin ⚑ Tartalék; kevésbé jó penetráció | — | CrCl <20 ml/perc és/vagy szérumkreatinin >400 µmol/l: a szokásos adag fele vagy a dupla időköz; hemodialízis: fél adag. Nolicin | Mint a kinolonoknál (tendinopathia, CNS, QT). | Éhgyomorra vagy étkezés közben egyaránt; diurézis fenntartása Nolicin. | Pyelonephritis/szisztémás fertőzés, légúti fertőzés. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Doxycyclin Tetraciklin Hatás: 30S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Chlamydia, Legionella), Rickettsia, Borrelia, H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó), S. aureus (sok CA-MRSA is), Pasteurella, orális anaerobok részben. NEM megbízható: GAS (rezisztencia), Enterobacterales, Pseudomonas. | Fedi: C. trachomatis, Mycoplasma (STI-etiológia). Enterobacteralesre megbízhatatlan. | Doxycyclin AL 100 / 200 mg kaps., Doxitidin 100 / 200 mg tabl., Doxypharm 100 mg, Doxyprotect 100 / 200 mg, Doxycyclin-PannonPharma kaps.; Tenutan csak 50 mg (akne-erősség). | 100 mg naponta 2×, 7–14 nap (STI-gyanú) H2 DoxAL ⚑ Csak STI-etiológia gyanújánál, kinolon mellett kiegészítésként | — | Beszűkült vesefunkciónál általában nincs szükség dóziscsökkentésre. DoxAL Enzimindukáló szer (fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál) vagy alkoholizmus: 100 mg naponta 2× Doxitidin. | Fényérzékenység, nyelőcső-fekély/oesophagitis (ülő/álló helyzet, bő folyadék), GI panaszok, intracranialis hypertonia (retinoidokkal ↑) E. | Terhesség/szoptatás és <8 éves kor: ellenjavallt; a Doxycyclin AL 100 mg-os kapszula <50 kg testsúlyra nem alkalmas DoxAL. Ca/Mg/Al/Fe/Zn és tejtermék kötik → 2–3 óra különbség E; étkezés közben (reggeli) bevéve kevesebb a GI mellékhatás, de nem tejjel DoxAL. Warfarin: INR ↑ E. | Streptococcus pharyngitis, húgyúti fertőzés, terhesség, súlyos mélyszöveti kevert fertőzés önmagában, beteg, aki nem tud felegyenesedve + bő folyadékkal bevenni. |
Nem megfelelő: nitrofurantoin, fosfomycin (nincs prostata-szöveti szint); per os β-laktámok (gyenge penetráció, kudarcra hajlamos), penicillin V, makrolid; a prostata masszírozása; katéterezés vizeletretenciónál (suprapubicus katéter az urológus döntése).
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Tenyésztés: vizelet-tenyésztés kötelező, STI-szűrés (gonorrhoea, chlamydia) fiatal/szexuálisan aktív betegnél. Képalkotás: UH (tályog, retenció). Kórház/urológia: láz + szepszis, vizeletretenció, tályog, per os nem lehetséges, 48–72 órán belül nincs javulás, cukorbetegség/immunszuppresszió.
Bőr / lágyrész / fogErysipelas (orbánc)
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: élesen elhatárolt, élénkvörös, meleg, feszes, fájdalmas bőrpír (leggyakrabban alsó lábszár vagy arc), láz/hidegrázás, regionális nyirokcsomó-duzzanat; buborék és lymphangitis előfordul. Differenciáldiagnózis: cellulitis, mélyvénás thrombosis, stasis dermatitis, kontakt dermatitis, necrotizáló fasciitis. Súlyossági jelek: a leletet meghaladó erős fájdalom, krepitáció, bőrelhalás, hypotonia, gyors terjedés, arci/orbitalis érintettség.
Kórokozók (Gram / légzés)
Streptococcus pyogenes (GAS, Gram+) és más β-hemolitikus streptococcusok; ritkán S. aureus.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar szakmai anyag (Bőrgyógyászati Kollégium)
- per os: amoxicillin/klavulánsav 3×625 mg vagy 2×1000 mg; parenteralis: penicillin G, amoxicillin/klavulánsav, cefuroxim, clindamycin; penicillinallergiában clindamycin, ofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin H4. A kiadás éve nem azonosítható.
- Magyar SmPC
- Ospen: streptococcus-fertőzés, min. 10 nap Ospen; Zinnat: szövődménymentes bőr/lágyrész 250 mg 2× Zinnat; Cefzil: bőr 250 mg 2× vagy 500 mg 1× Cefzil; Dalacin 150–450 mg 6 óránként Dalacin.
- Nemzetközi (UKHSA/NICE)
- első választás flucloxacillin 500 mg–1 g 6 óránként 5–7 nap; penicillinallergiában clarithromycin/doxycyclin; arcon co-amoxiclav N4. Per os flucloxacillin/oxacillin a lekérdezett hazai TK-listán nincs DB.
- Melyiket kövesd?
- A hazai kollégiumi anyag amox-klavulánsavat nevez meg; tiszta streptococcus-fertőzésre a fenoximetilpenicillin elméletileg elég (GAS penicillin-érzékeny), de a differenciáldiagnosztikai bizonytalanság miatt a gyakorlat a stafilococcus-fedést is hozzáveszi.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Amoxicillin + klavulánsav Aminopenicillin + β-laktamáz-gátló Hatás: Amoxicillin: sejtfalszintézis-gátlás; klavulánsav: β-laktamáz-gátlás Spektrum: A fentiek + β-laktamáz-termelő H. influenzae, Moraxella, MSSA, E. coli/Klebsiella (nem ESBL), orális és Bacteroides-anaerobok, Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella. NEM hat: MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelők, atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). | Fedi: GAS, MSSA, anaerobok (kevert fertőzés). Nem fedi: MRSA, Pseudomonas. | Augmentin Duo, Aktil Duo, Curam Duo, Betaklav, Aksolin, Amokil, Amoxilan Duo, Almowill-Duo (875/125 mg); Augmentin / Aktil / Betaklav / Amokil 500/125 mg filmtabl. | 3×500/125 mg (≈625 mg) naponta VAGY 2×875/125 mg (≈1000 mg) naponta; 5–7 nap, a klinikai választól függően (hazai kollégiumi javaslat) H4 N4 | Alsó végtagi, kiterjedt: 7 nap; legfeljebb 14 nap felülvizsgálat nélkül Augm | CrCl >30: nincs változtatás. A 875/125 mg-os tabletta CrCl <30 ml/percnél NEM ajánlott (7:1 arány). CrCl 10–30: 500/125 mg naponta 2×; <10: 500/125 mg naponta 1×; hemodialízis: 500/125 mg 24 óránként + 1 adag a dialízis alatt és végén. Augm | Hasmenés (gyakori), cholestaticus hepatitis/DILI (idős, férfi, hosszú kúra), candidiasis, C. difficile; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül. Augm | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Kumarinok: INR ↑ E. Étkezés elején vegye be (jobb tolerancia) E. 875/125 mg-os és 500/125 mg-os tabletta nem helyettesíti egymást dózisemeléskor (klavulánsav-terhelés). | Pseudomonas, MRSA, ESBL, atípusos pneumonia önmagában; vírusos fertőzés; nem komplikált cystitis első választásként (szükségtelenül széles). |
| ②gyakori alternatíva | Phenoxymethylpenicillin Természetes penicillin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; baktericid Spektrum: Szűk spektrum: β-hemolitikus streptococcusok (GAS), érzékeny pneumococcus, orális anaerobok, Treponema. NEM hat: β-laktamáz-termelő H. influenzae / Moraxella / S. aureus, Gram-negatív pálcák, atípusos kórokozók. | Fedi: GAS (tiszta erysipelas). Nem fedi: S. aureus (β-laktamáz+). | Ospen 500 000 / 1 000 000 / 1 500 000 NE filmtabl. | 1–1,5 M NE naponta 3× (8 óránként), 5–10 nap; streptococcus-fertőzésben min. 10 nap az SmPC szerint Ospen ⚑ A hazai kollégiumi per os lista (amox-klavulánsav) nem sorolja; tiszta strepto-fertőzésre elméletileg elegendő E | >60 kg: 1,5 M NE 3× Ospen | SmPC számszerű adagot nem ad; vesekárosodásban óvatosság (encephalopathia-kockázat, a biztonságos dózis a szokásosnál alacsonyabb is lehet). Ospen | Túlérzékenység (urticaria → anaphylaxia), GI panaszok, C. difficile; Jarisch–Herxheimer-reakció spirochaeta-fertőzésben. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Étel: az SmPC szerint étkezéstől függetlenül, szétrágás nélkül, 1 pohár vízzel Ospen; (egyes források éhgyomrot javasolnak E). Metotrexát-szint ↑ E. | H. influenzae/Moraxella-etiológiájú fertőzés, atípusos pneumonia, húgyúti fertőzés, anaerob + aerob kevert mélyszöveti fertőzés önmagában. |
| ②gyakori alternatíva | Cefuroxim-axetil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: GAS, pneumococcus (penicillin-érzékeny/intermedier), MSSA, H. influenzae (β-laktamáz+ is), Moraxella, E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL), Borrelia. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, Bacteroides, ESBL; csökkent penicillin-érzékenységű pneumococcusra gyengébb. | Fedi: GAS, MSSA. | Zinnat 125 / 250 / 500 mg, Furocef 250 / 500 mg filmtabl. | 250–500 mg naponta 2×, 5–7 nap (SmPC: szövődménymentes bőr/lágyrész 250 mg 2×) Zinnat | 500 mg 2× E | CrCl ≥30: nincs változtatás; 10–29: a szokásos adag 24 óránként; <10: a szokásos adag 48 óránként; hemodialízis: kiegészítő adag minden dialízis végén. Zinnat | Hasmenés, hányinger, átmeneti transzamináz-emelkedés, C. difficile, túlérzékenység. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Nem súlyos, késői penicillinallergiában általában adható (alacsony keresztreakció); azonnali típusú/súlyos reakciónál kerülendő E. Étkezés közben/után vegye be (felszívódás ↑) E; PPI/H2-blokkoló/antacidum felszívódást ront E. | Atípusos pneumonia önmagában (nem hat Mycoplasma/Chlamydophila/Legionella-ra), enterococcus, Pseudomonas, anaerob mélyfertőzés, nyomorúságos penicillinallergia-anaphylaxia. |
| ②gyakori alternatíva | Cefprozil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, pneumococcus (érzékeny), MSSA, H. influenzae, Moraxella; E. coli-ra mérsékelt. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, anaerobok. | Fedi: GAS, MSSA. | Cefzil 250 / 500 mg filmtabl. | 250 mg 12 óránként vagy 500 mg 24 óránként Cefzil | — | CrCl >30: nincs változtatás; ≤30: az első szokásos adag után normál időközönként 50%-os adag; hemodialízis: a dialízis után adandó. Cefzil | GI panaszok, transzamináz-emelkedés, túlérzékenység, C. difficile. | Étkezéstől függetlenül bevehető Cefzil. Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: mint a cefuroxim. Probenecid szintet ↑ E. | Atípusos pneumonia önmagában, enterococcus, Pseudomonas, súlyos penicillinallergia (azonnali típus). |
| ②gyakori alternatíva | Cefalexin 1. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, MSSA, E. coli/Proteus/Klebsiella (húgyúti, nem ESBL). NEM megbízható: H. influenzae, Moraxella, csökkent érzékenységű pneumococcus; NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, anaerobok, Pseudomonas. | Fedi: GAS, MSSA. | Pyassan 250 mg kemény kaps.; Cefalexin Reiwa Healthcare 500 mg kemény kaps. | 250 mg 6 óránként vagy 500 mg 12 óránként; GAS-nál min. 10 nap az SmPC szerint CefalexinReiwa | — | Pyassan: CrCl 50–100: 500 mg 8–12 óránként; 10–50: 250 mg 12–24 óránként. Cefalexin Reiwa: GFR <10 vagy dialízis: max. 500 mg/nap. Pyassan CefalexinReiwa | GI panaszok, C. difficile, kiütés, ritkán nephritis. | Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: alacsony, de nem nulla keresztreakció (az 1. gen. szerek oldallánca az aminopenicillinekhez hasonló) E. Étkezéstől függetlenül. | Légúti fertőzés H. influenzae/pneumococcus gyanúval, harapás (Pasteurella/Eikenella/anaerob), pyelonephritis első választásként. |
| ②gyakori alternatíva | Clindamycin Linkozamid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus; toxintermelést gátol Spektrum: Gram-pozitív coccusok (GAS, MSSA, sok CA-MRSA), pneumococcus, orális és Bacteroides-anaerobok (változó rezisztencia); toxin-szuppresszió (GAS, S. aureus). NEM hat: Gram-negatív aerobok (H. influenzae, E. coli), enterococcus, atípusosak. Makrolid-rezisztens törzseken indukálható rezisztencia lehet. | Fedi: GAS, MSSA, sok CA-MRSA, toxin-szuppresszió. Penicillin-allergia első választás a hazai kollégiumi anyag szerint. | Dalacin 150 / 300 mg kaps., Klimicin 300 mg kaps. (Dalacin 2% hüvelykrém: lásd BV). | 300–450 mg 6–8 óránként, 5–7 nap Dalacin H4 | — | Vese- és májkárosodásban az SmPC szerint nincs dóziskorrekció. Dalacin | C. difficile colitis (a legmagasabb kockázatú szerek egyike) E, hasmenés, kiütés. | Terhesség: a magyar koraszülés-irányelv BV-ben orális clindamycint javasol H6. Neuromuscularis blokkolók hatását fokozhatja E. Kapszula nem alkalmas lenyelni nem képes betegnek. | Korábbi C. difficile. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Doxycyclin Tetraciklin Hatás: 30S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Chlamydia, Legionella), Rickettsia, Borrelia, H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó), S. aureus (sok CA-MRSA is), Pasteurella, orális anaerobok részben. NEM megbízható: GAS (rezisztencia), Enterobacterales, Pseudomonas. | Fedi: MSSA/CA-MRSA; GAS ellen megbízhatatlan. Csak kiegészítő vagy stafilococcus-gyanúnál. | Doxycyclin AL 100 / 200 mg kaps., Doxitidin 100 / 200 mg tabl., Doxypharm 100 mg, Doxyprotect 100 / 200 mg, Doxycyclin-PannonPharma kaps.; Tenutan csak 50 mg (akne-erősség). | 200 mg az 1. napon, majd 100 mg/nap, 5–7 nap N4 ⚑ Nemzetközi penicillin-allergiás alternatíva; GAS ellen önmagában nem ajánlott | — | Beszűkült vesefunkciónál általában nincs szükség dóziscsökkentésre. DoxAL Enzimindukáló szer (fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál) vagy alkoholizmus: 100 mg naponta 2× Doxitidin. | Fényérzékenység, nyelőcső-fekély/oesophagitis (ülő/álló helyzet, bő folyadék), GI panaszok, intracranialis hypertonia (retinoidokkal ↑) E. | Terhesség/szoptatás és <8 éves kor: ellenjavallt; a Doxycyclin AL 100 mg-os kapszula <50 kg testsúlyra nem alkalmas DoxAL. Ca/Mg/Al/Fe/Zn és tejtermék kötik → 2–3 óra különbség E; étkezés közben (reggeli) bevéve kevesebb a GI mellékhatás, de nem tejjel DoxAL. Warfarin: INR ↑ E. | Streptococcus pharyngitis, húgyúti fertőzés, terhesség, súlyos mélyszöveti kevert fertőzés önmagában, beteg, aki nem tud felegyenesedve + bő folyadékkal bevenni. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Ciprofloxacin Fluorokinolon Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid, koncentrációfüggő Spektrum: Enterobacterales (E. coli, Klebsiella, Proteus; a rezisztencia nőhet), Pseudomonas (az egyetlen megbízhatóan pseudomonas-aktív per os szer), H. influenzae, Moraxella, Legionella; mérsékelten Mycoplasma. NEM hat: pneumococcus (gyenge), GAS, anaerobok, MRSA, enterococcus (gyenge). | Streptococcusra gyenge hatású; csak a hazai anyag említi. | Ciprinol 250 / 500 / 750 mg, Ciprobay 500 mg, Cifloxin 250 / 500 mg, Cifran 500 mg, Grenis-Cipro 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 2× H4 ⚑ A hazai kollégiumi anyag említi, de streptococcus ellen gyenge; EMA-korlátozás. Kerülendő | — | CrCl 30–60: 250–500 mg 12 óránként; <30: 250–500 mg 24 óránként; hemodializált/peritonealis dialízis: 250–500 mg 24 óránként (dialízis után). Ciprinol | Tendinopathia/ínszakadás (idős, szteroid, transzplantált), QT-megnyúlás, CNS-/perifériás neuropathia, myasthenia-rosszabbodás, aorta-aneurysma/dissectio, dysglykaemia, C. difficile, fényérzékenység; EMA-korlátozás: enyhe/önlimitáló fertőzésben és nem komplikált cystitisben csak ha más szer nem jöhet szóba E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Ca/Mg/Al/Fe/Zn, szukralfát: 2 órás távolság; tejtermék/ásványi anyaggal dúsított ital önmagában ne — étkezés részeként igen Ciprinol. Tizanidin ellenjavallt (CYP1A2); teofillin-szint ↑; warfarin; NSAID + FQ: görcskockázat; QT-nyújtók E. | Pneumococcus/GAS-fertőzés (otitis, sinusitis, tonsillitis, CAP), nem komplikált cystitis első választásként, enyhe/önlimitáló fertőzés, terhesség, tendinopathia anamnézis. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Levofloxacin Fluorokinolon („légúti” kinolon) Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid Spektrum: Pneumococcus (a penicillin-rezisztens is), H. influenzae, Moraxella, atípusosak (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila), MSSA, Enterobacterales; Pseudomonas ellen gyengébb a ciprofloxacinnál. NEM hat: MRSA, anaerobok (gyenge), GAS-ra nem preferált. | GAS ellen korlátozott, de a ciprofloxacinnál jobb. | Levoxa 250 / 500 mg, Levofloxacin Sandoz 500 mg, Levnibiot 250 / 500 mg, Leflokin 500 mg, Prixoter 500 mg, Avatac 250 / 500 mg, Lefloxawill 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 1× Levoxa (szövődményes bőr/lágyrész 7–14 nap) ⚑ SmPC szerint indikált (szövődményes bőr/lágyrész), de nem empirikus első választás | — | CrCl ≤50 ml/perc: első adag teljes, majd — 500 mg/24 órás séma esetén — CrCl 50–20: 250 mg/24 óra; 19–10: 125 mg/24 óra; <10 (hemodialízis, CAPD is): 125 mg/24 óra; dialízis után pótdózis nem kell. Májkárosodás: nincs változtatás. Levoxa | Mint a ciprofloxacin: tendinopathia (idős, szteroid), QT, CNS, dysglykaemia, aorta-aneurysma, myasthenia, C. difficile; EMA-korlátozások E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Kétértékű/háromértékű kationok (antacidum, vas, cink) 2 óra távolság; QT-nyújtók, szteroid (tendinopathia), antidiabetikumok E. | Enyhe/önlimitáló fertőzés (sinusitis, bronchitis) ha más szer is szóba jön, GAS-tonsillitis, terhesség, QT-megnyúlás, korábbi FQ-okozta ínpanasz. |
Nem megfelelő: ciprofloxacin (GAS ellen gyenge); TMP/SMX és doxycyclin önmagában (GAS); azithromycin önmagában (S. aureus-rezisztencia, GAS-rezisztencia); helyi antibiotikum/kenőcs. A kezelés fontos része: végtag-felemelés, kompressziós terápia, a portál (tinea pedis, sebek) ellátása, thromboprophylaxis immobilnál E.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Tenyésztés: ambulánsan nem szükséges (vér-/szövettenyésztés kórházban). Képalkotás: UH tályog/mélyvénás thrombosis gyanúnál. Kórház: láz >38,5 °C, tachycardia, hypotonia, gyors terjedés, buborék/bőrelhalás/krepitáció, erős fájdalom a lelethez képest (necrotizáló fasciitis → sürgős sebész), arc/periorbitalis érintettség, immunszuppresszió, per os nem lehetséges, 48 órán belül nincs javulás.
Bőr / lágyrész / fogCellulitis
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: diffúz, rosszul elhatárolt, meleg, duzzadt, fájdalmas bőrpír és bőralatti szövetgyulladás, láz ritkább, mint erysipelasnál; kiindulás: seb, rovarcsípés, bőrbetegség. Differenciáldiagnózis: erysipelas, tályog, thrombophlebitis, stasis dermatitis, kontakt dermatitis. Súlyossági jelek: mint erysipelasnál; arcon/orrnyereg körül intracranialis terjedés veszélye.
Kórokozók (Gram / légzés)
Streptococcus pyogenes (Gram+), Staphylococcus aureus (MSSA, ritkábban MRSA; Gram+), vegyes flóra/anaerobok diabeteses, krónikus sebes betegnél.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar szakmai anyag
- a cellulitis az erysipelashoz hasonlóan kezelendő, szélesebb spektrum és sebészi ellátás szükségessége mellett H4.
- Magyar SmPC
- Zinnat 250 mg 2×, Cefzil 250 mg 2× vagy 500 mg 1×, Pyassan/Cefalexin 250 mg 6 óránként vagy 500 mg 12 óránként; Klacid, Sumamed 500 mg 3 nap (akut bakteriális bőr-lágyrész) Zinnat Cefzil Sumamed.
- Nemzetközi
- UKHSA: flucloxacillin 500 mg–1 g 6 óránként 5–7 nap; penicillinallergiában clarithromycin/doxycyclin; arcon/orr körül co-amoxiclav 7 nap N4. Flucloxacillin hazai TK-listán nincs DB.
- Megjegyzés
- Per os anti-staphylococcus penicillin hiányában a hazai gyakorlatban amox-klavulánsav, 1–2. gen. cefalosporin vagy clindamycin használatos.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Amoxicillin + klavulánsav Aminopenicillin + β-laktamáz-gátló Hatás: Amoxicillin: sejtfalszintézis-gátlás; klavulánsav: β-laktamáz-gátlás Spektrum: A fentiek + β-laktamáz-termelő H. influenzae, Moraxella, MSSA, E. coli/Klebsiella (nem ESBL), orális és Bacteroides-anaerobok, Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella. NEM hat: MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelők, atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). | Fedi: GAS, MSSA, anaerobok. Nem fedi: MRSA. | Augmentin Duo, Aktil Duo, Curam Duo, Betaklav, Aksolin, Amokil, Amoxilan Duo, Almowill-Duo (875/125 mg); Augmentin / Aktil / Betaklav / Amokil 500/125 mg filmtabl. | 875/125 mg naponta 2× (vagy 3×500/125 mg), 5–7 nap H4 N4 | Arcon/orbita körül, diabeteses láb: 7 nap, max. 14 nap felülvizsgálat nélkül Augm | CrCl >30: nincs változtatás. A 875/125 mg-os tabletta CrCl <30 ml/percnél NEM ajánlott (7:1 arány). CrCl 10–30: 500/125 mg naponta 2×; <10: 500/125 mg naponta 1×; hemodialízis: 500/125 mg 24 óránként + 1 adag a dialízis alatt és végén. Augm | Hasmenés (gyakori), cholestaticus hepatitis/DILI (idős, férfi, hosszú kúra), candidiasis, C. difficile; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül. Augm | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Kumarinok: INR ↑ E. Étkezés elején vegye be (jobb tolerancia) E. 875/125 mg-os és 500/125 mg-os tabletta nem helyettesíti egymást dózisemeléskor (klavulánsav-terhelés). | Pseudomonas, MRSA, ESBL, atípusos pneumonia önmagában; vírusos fertőzés; nem komplikált cystitis első választásként (szükségtelenül széles). |
| ①első vonal | Cefalexin 1. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, MSSA, E. coli/Proteus/Klebsiella (húgyúti, nem ESBL). NEM megbízható: H. influenzae, Moraxella, csökkent érzékenységű pneumococcus; NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, anaerobok, Pseudomonas. | Fedi: GAS, MSSA. | Pyassan 250 mg kemény kaps.; Cefalexin Reiwa Healthcare 500 mg kemény kaps. | 500 mg naponta 2–4× (6 óránként 250–500 mg), 5–7 nap CefalexinReiwa Pyassan | Súlyosabb: akár 1 g 6 óránként; napi max. 4 g CefalexinReiwa | Pyassan: CrCl 50–100: 500 mg 8–12 óránként; 10–50: 250 mg 12–24 óránként. Cefalexin Reiwa: GFR <10 vagy dialízis: max. 500 mg/nap. Pyassan CefalexinReiwa | GI panaszok, C. difficile, kiütés, ritkán nephritis. | Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: alacsony, de nem nulla keresztreakció (az 1. gen. szerek oldallánca az aminopenicillinekhez hasonló) E. Étkezéstől függetlenül. | Légúti fertőzés H. influenzae/pneumococcus gyanúval, harapás (Pasteurella/Eikenella/anaerob), pyelonephritis első választásként. |
| ②gyakori alternatíva | Cefuroxim-axetil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: GAS, pneumococcus (penicillin-érzékeny/intermedier), MSSA, H. influenzae (β-laktamáz+ is), Moraxella, E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL), Borrelia. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, Bacteroides, ESBL; csökkent penicillin-érzékenységű pneumococcusra gyengébb. | Fedi: GAS, MSSA. | Zinnat 125 / 250 / 500 mg, Furocef 250 / 500 mg filmtabl. | 250–500 mg naponta 2×, 5–7 nap Zinnat | 500 mg 2× E | CrCl ≥30: nincs változtatás; 10–29: a szokásos adag 24 óránként; <10: a szokásos adag 48 óránként; hemodialízis: kiegészítő adag minden dialízis végén. Zinnat | Hasmenés, hányinger, átmeneti transzamináz-emelkedés, C. difficile, túlérzékenység. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Nem súlyos, késői penicillinallergiában általában adható (alacsony keresztreakció); azonnali típusú/súlyos reakciónál kerülendő E. Étkezés közben/után vegye be (felszívódás ↑) E; PPI/H2-blokkoló/antacidum felszívódást ront E. | Atípusos pneumonia önmagában (nem hat Mycoplasma/Chlamydophila/Legionella-ra), enterococcus, Pseudomonas, anaerob mélyfertőzés, nyomorúságos penicillinallergia-anaphylaxia. |
| ②gyakori alternatíva | Cefprozil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, pneumococcus (érzékeny), MSSA, H. influenzae, Moraxella; E. coli-ra mérsékelt. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, anaerobok. | Fedi: GAS, MSSA. | Cefzil 250 / 500 mg filmtabl. | 250 mg 12 óránként vagy 500 mg 24 óránként Cefzil | — | CrCl >30: nincs változtatás; ≤30: az első szokásos adag után normál időközönként 50%-os adag; hemodialízis: a dialízis után adandó. Cefzil | GI panaszok, transzamináz-emelkedés, túlérzékenység, C. difficile. | Étkezéstől függetlenül bevehető Cefzil. Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: mint a cefuroxim. Probenecid szintet ↑ E. | Atípusos pneumonia önmagában, enterococcus, Pseudomonas, súlyos penicillinallergia (azonnali típus). |
| ②gyakori alternatíva | Clindamycin Linkozamid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus; toxintermelést gátol Spektrum: Gram-pozitív coccusok (GAS, MSSA, sok CA-MRSA), pneumococcus, orális és Bacteroides-anaerobok (változó rezisztencia); toxin-szuppresszió (GAS, S. aureus). NEM hat: Gram-negatív aerobok (H. influenzae, E. coli), enterococcus, atípusosak. Makrolid-rezisztens törzseken indukálható rezisztencia lehet. | Fedi: GAS, MSSA, sok CA-MRSA, toxin-szuppresszió. | Dalacin 150 / 300 mg kaps., Klimicin 300 mg kaps. (Dalacin 2% hüvelykrém: lásd BV). | 300–450 mg 6–8 óránként, 5–7 nap Dalacin | — | Vese- és májkárosodásban az SmPC szerint nincs dóziskorrekció. Dalacin | C. difficile colitis (a legmagasabb kockázatú szerek egyike) E, hasmenés, kiütés. | Terhesség: a magyar koraszülés-irányelv BV-ben orális clindamycint javasol H6. Neuromuscularis blokkolók hatását fokozhatja E. Kapszula nem alkalmas lenyelni nem képes betegnek. | Korábbi C. difficile. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Doxycyclin Tetraciklin Hatás: 30S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Chlamydia, Legionella), Rickettsia, Borrelia, H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó), S. aureus (sok CA-MRSA is), Pasteurella, orális anaerobok részben. NEM megbízható: GAS (rezisztencia), Enterobacterales, Pseudomonas. | Fedi: MSSA/CA-MRSA, Pasteurella. Streptococcusra nem megbízható → β-laktámmal kombinálható. | Doxycyclin AL 100 / 200 mg kaps., Doxitidin 100 / 200 mg tabl., Doxypharm 100 mg, Doxyprotect 100 / 200 mg, Doxycyclin-PannonPharma kaps.; Tenutan csak 50 mg (akne-erősség). | 200 mg az 1. napon, majd 100 mg/nap, 5–7 nap N4 ⚑ Célzott: MRSA-gyanú / penicillinallergia | — | Beszűkült vesefunkciónál általában nincs szükség dóziscsökkentésre. DoxAL Enzimindukáló szer (fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál) vagy alkoholizmus: 100 mg naponta 2× Doxitidin. | Fényérzékenység, nyelőcső-fekély/oesophagitis (ülő/álló helyzet, bő folyadék), GI panaszok, intracranialis hypertonia (retinoidokkal ↑) E. | Terhesség/szoptatás és <8 éves kor: ellenjavallt; a Doxycyclin AL 100 mg-os kapszula <50 kg testsúlyra nem alkalmas DoxAL. Ca/Mg/Al/Fe/Zn és tejtermék kötik → 2–3 óra különbség E; étkezés közben (reggeli) bevéve kevesebb a GI mellékhatás, de nem tejjel DoxAL. Warfarin: INR ↑ E. | Streptococcus pharyngitis, húgyúti fertőzés, terhesség, súlyos mélyszöveti kevert fertőzés önmagában, beteg, aki nem tud felegyenesedve + bő folyadékkal bevenni. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Trimethoprim + sulfamethoxazol (TMP/SMX, co-trimoxazol) Diaminopirimidin + szulfonamid Hatás: Szekvenciális folát-szintézis-gátlás (DHPS + DHFR); együtt baktericid Spektrum: Enterobacterales (a rezisztencia jelentős lehet), S. saprophyticus, MSSA és sok CA-MRSA, Stenotrophomonas, Pneumocystis. Gyenge/megbízhatatlan: GAS, pneumococcus. NEM hat: Pseudomonas, anaerobok, enterococcus (in vivo), atípusosak. | Fedi: MSSA, CA-MRSA. GAS ellen nem megbízható. | Sumetrolim 400/80 mg tabl., Cotripharm 400/80 mg tabl. | Sumetrolim 2 tabl. naponta 2×, 5–7 nap (+ streptococcus-fedő β-laktám) E ⚑ Célzott: CA-MRSA-gyanú; SmPC-javallat nem ellenőrzött | — | CrCl >30: 100%, 12 óránként; 15–30: az adag 50%-a (12 vagy 24 óránként); <15: nem alkalmazható (kivéve hemodialízis); dialízis: szokásos adag fele a kezelések előtt, 50% pótlás utána. Sumetrolim | Bőrkiütés (SJS/TEN), hyperkalaemia, kreatinin-emelkedés, cytopenia, hepatotoxicitas, hypoglykaemia (szulfanilurea mellett) E. | ACE-gátló/ARB/spironolakton/triamteren: hyperkalaemia-veszély; warfarin: INR ↑; metotrexát: súlyos toxicitás (kerülendő); fenitoin E. Terhesség 1. trimeszter (folát-antagonizmus) és a szülés közelsége: kerülendő E. G6PD-hiány, súlyos vesekárosodás. | Streptococcus pharyngitis, pneumococcus-pneumonia, idős ACE-gátlós/ARB-s/spironolaktonos beteg, magas helyi E. coli rezisztencia (EAU: csak ha <20% N5), terhesség 1. trimeszter. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Azithromycin Makrolid (azalid) Hatás: 50S riboszóma-gátlás (fehérjeszintézis); bakteriosztatikus, magas szöveti/intracelluláris koncentráció Spektrum: Atípusosak és intracellulárisak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, C. trachomatis), H. influenzae, Moraxella, Bordetella; pneumococcus és GAS ellen a makrolid-rezisztencia miatt változó. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok, MRSA; M. genitalium-ra a rezisztencia magas E. | Fedi: GAS (rezisztencia!), MSSA részben. | Sumamed 250 mg kaps. / 500 mg filmtabl. (+ Sumamed S), Azi Sandoz 250 / 500 mg, Azibiot 250 / 500 mg, Zitrocin 500 mg, Azithromycin 1A Pharma 250 / 500 mg, Azibactim 500 mg. | 500 mg naponta 1× 3 napig Sumamed ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés (β-laktám-allergia) | — | GFR ≥10 ml/perc: nincs változtatás; <10: elővigyázatosság. Májkárosodás: Child–Pugh A–B nincs változtatás, C-ben nincs adat → óvatosság. Sumamed | GI panaszok, QT-megnyúlás/torsades, hepatotoxicitas, C. difficile, ritkán ototoxicitas. | Terhesség: chlamydia-fertőzésben a magyar irányelv 1 g egyszeri adagot javasol H2. QT-nyújtó szerek (pl. amiodaron, antipszichotikumok, FQ) kerülendők E; warfarin: INR-kontroll E; antacidum a csúcsszintet csökkenti E. | Streptococcus pharyngitis/tonsillitis első választásként; pneumococcus-pneumonia magasabb makrolid-rezisztenciájú közegben önmagában; húgyúti, bőr/lágyrész (S. aureus), anaerob fertőzés. |
Nem megfelelő: ciprofloxacin (streptococcus ellen gyenge), metronidazol önmagában, helyi antibiotikum, penicillin V ha S. aureus a valószínű kórokozó (β-laktamáz+). Lymphoedema, vénás elégtelenség, tinea pedis kezelése a recidíva csökkentésére.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Tenyésztés: sebváladék/tályog-pus; vértenyésztés kórházban. Képalkotás: UH (tályog, mélyvénás thrombosis); CT/MR necrotizáló fasciitis gyanúnál. Kórház: mint erysipelasnál; arc/orbita, kéz, diabeteses láb, immunszuppresszió, per os nem lehetséges, nincs javulás 48 óra alatt.
Bőr / lágyrész / fogPurulens bőr-/lágyrészfertőzés, tályog, furunkulus (a source control kulcsfontosságú)
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: fluktuáló, fájdalmas, gennyes csomó, tályog, carbunculus; környező cellulitis. Differenciáldiagnózis: epidermoid cysta, hidradenitis suppurativa, pilonidalis tályog, perianalis tályog. Súlyossági jelek: láz/hypotonia, kiterjedt cellulitis, kéz/arc/genitália/gerincmenti, immunszuppresszió, rosszul reagál drenázsra.
Kórokozók (Gram / légzés)
Staphylococcus aureus (Gram+; MSSA és CA-MRSA), GAS; perianalis/pilonidalis tályognál kevert aerob-anaerob flóra (Bacteroides, E. coli).
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv
- a Bőrgyógyászati Kollégium anyaga a komplikált bőr/lágyrészfertőzésekről szól, a konkrét tályog-adagokat a kivonat nem tartalmazta H4.
- Alapelv
- Elsődleges kezelés a metszés és drenázs (source control); antibiotikum csak kiegészítő: kiterjedt cellulitis, láz/szisztémás jelek, immunszuppresszió, kéz/arc, többszörös tályog, drenázs után sem javul E.
- Magyar SmPC
- cefalexin, cefuroxim, cefprozil: szövődménymentes bőr/lágyrész; Dalacin 150–450 mg 6 óránként CefalexinReiwa Zinnat Cefzil Dalacin.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Cefalexin 1. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás Spektrum: GAS, MSSA, E. coli/Proteus/Klebsiella (húgyúti, nem ESBL). NEM megbízható: H. influenzae, Moraxella, csökkent érzékenységű pneumococcus; NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, anaerobok, Pseudomonas. | Fedi: MSSA, GAS. Nem fedi: MRSA, anaerobok. | Pyassan 250 mg kemény kaps.; Cefalexin Reiwa Healthcare 500 mg kemény kaps. | 500 mg naponta 2–4×, 5–7 nap (a drenázs után, ha indokolt) CefalexinReiwa | Napi max. 4 g CefalexinReiwa | Pyassan: CrCl 50–100: 500 mg 8–12 óránként; 10–50: 250 mg 12–24 óránként. Cefalexin Reiwa: GFR <10 vagy dialízis: max. 500 mg/nap. Pyassan CefalexinReiwa | GI panaszok, C. difficile, kiütés, ritkán nephritis. | Terhesség: elfogadott E. Penicillinallergia: alacsony, de nem nulla keresztreakció (az 1. gen. szerek oldallánca az aminopenicillinekhez hasonló) E. Étkezéstől függetlenül. | Légúti fertőzés H. influenzae/pneumococcus gyanúval, harapás (Pasteurella/Eikenella/anaerob), pyelonephritis első választásként. |
| ①első vonal | Clindamycin Linkozamid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus; toxintermelést gátol Spektrum: Gram-pozitív coccusok (GAS, MSSA, sok CA-MRSA), pneumococcus, orális és Bacteroides-anaerobok (változó rezisztencia); toxin-szuppresszió (GAS, S. aureus). NEM hat: Gram-negatív aerobok (H. influenzae, E. coli), enterococcus, atípusosak. Makrolid-rezisztens törzseken indukálható rezisztencia lehet. | Fedi: MSSA, sok CA-MRSA, GAS, anaerobok (perianalis/pilonidalis). | Dalacin 150 / 300 mg kaps., Klimicin 300 mg kaps. (Dalacin 2% hüvelykrém: lásd BV). | 300–450 mg 6–8 óránként, 5–7 nap Dalacin | — | Vese- és májkárosodásban az SmPC szerint nincs dóziskorrekció. Dalacin | C. difficile colitis (a legmagasabb kockázatú szerek egyike) E, hasmenés, kiütés. | Terhesség: a magyar koraszülés-irányelv BV-ben orális clindamycint javasol H6. Neuromuscularis blokkolók hatását fokozhatja E. Kapszula nem alkalmas lenyelni nem képes betegnek. | Korábbi C. difficile. |
| ②gyakori alternatíva | Amoxicillin + klavulánsav Aminopenicillin + β-laktamáz-gátló Hatás: Amoxicillin: sejtfalszintézis-gátlás; klavulánsav: β-laktamáz-gátlás Spektrum: A fentiek + β-laktamáz-termelő H. influenzae, Moraxella, MSSA, E. coli/Klebsiella (nem ESBL), orális és Bacteroides-anaerobok, Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella. NEM hat: MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelők, atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). | Fedi: MSSA, GAS, anaerobok, Gram− (perianalis). Nem fedi: MRSA. | Augmentin Duo, Aktil Duo, Curam Duo, Betaklav, Aksolin, Amokil, Amoxilan Duo, Almowill-Duo (875/125 mg); Augmentin / Aktil / Betaklav / Amokil 500/125 mg filmtabl. | 875/125 mg naponta 2×, 5–7 nap Augm | — | CrCl >30: nincs változtatás. A 875/125 mg-os tabletta CrCl <30 ml/percnél NEM ajánlott (7:1 arány). CrCl 10–30: 500/125 mg naponta 2×; <10: 500/125 mg naponta 1×; hemodialízis: 500/125 mg 24 óránként + 1 adag a dialízis alatt és végén. Augm | Hasmenés (gyakori), cholestaticus hepatitis/DILI (idős, férfi, hosszú kúra), candidiasis, C. difficile; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül. Augm | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Kumarinok: INR ↑ E. Étkezés elején vegye be (jobb tolerancia) E. 875/125 mg-os és 500/125 mg-os tabletta nem helyettesíti egymást dózisemeléskor (klavulánsav-terhelés). | Pseudomonas, MRSA, ESBL, atípusos pneumonia önmagában; vírusos fertőzés; nem komplikált cystitis első választásként (szükségtelenül széles). |
| ②gyakori alternatíva | Doxycyclin Tetraciklin Hatás: 30S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Chlamydia, Legionella), Rickettsia, Borrelia, H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó), S. aureus (sok CA-MRSA is), Pasteurella, orális anaerobok részben. NEM megbízható: GAS (rezisztencia), Enterobacterales, Pseudomonas. | Fedi: MSSA, CA-MRSA. GAS ellen nem megbízható. | Doxycyclin AL 100 / 200 mg kaps., Doxitidin 100 / 200 mg tabl., Doxypharm 100 mg, Doxyprotect 100 / 200 mg, Doxycyclin-PannonPharma kaps.; Tenutan csak 50 mg (akne-erősség). | 200 mg az 1. napon, majd 100 mg/nap, 5–7 nap DoxAL ⚑ Célzott: CA-MRSA-gyanú | — | Beszűkült vesefunkciónál általában nincs szükség dóziscsökkentésre. DoxAL Enzimindukáló szer (fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál) vagy alkoholizmus: 100 mg naponta 2× Doxitidin. | Fényérzékenység, nyelőcső-fekély/oesophagitis (ülő/álló helyzet, bő folyadék), GI panaszok, intracranialis hypertonia (retinoidokkal ↑) E. | Terhesség/szoptatás és <8 éves kor: ellenjavallt; a Doxycyclin AL 100 mg-os kapszula <50 kg testsúlyra nem alkalmas DoxAL. Ca/Mg/Al/Fe/Zn és tejtermék kötik → 2–3 óra különbség E; étkezés közben (reggeli) bevéve kevesebb a GI mellékhatás, de nem tejjel DoxAL. Warfarin: INR ↑ E. | Streptococcus pharyngitis, húgyúti fertőzés, terhesség, súlyos mélyszöveti kevert fertőzés önmagában, beteg, aki nem tud felegyenesedve + bő folyadékkal bevenni. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Trimethoprim + sulfamethoxazol (TMP/SMX, co-trimoxazol) Diaminopirimidin + szulfonamid Hatás: Szekvenciális folát-szintézis-gátlás (DHPS + DHFR); együtt baktericid Spektrum: Enterobacterales (a rezisztencia jelentős lehet), S. saprophyticus, MSSA és sok CA-MRSA, Stenotrophomonas, Pneumocystis. Gyenge/megbízhatatlan: GAS, pneumococcus. NEM hat: Pseudomonas, anaerobok, enterococcus (in vivo), atípusosak. | Fedi: MSSA, CA-MRSA. GAS ellen nem megbízható. | Sumetrolim 400/80 mg tabl., Cotripharm 400/80 mg tabl. | Sumetrolim 2 tabl. naponta 2×, 5–7 nap E ⚑ Célzott: CA-MRSA; SmPC-javallat nem ellenőrzött | — | CrCl >30: 100%, 12 óránként; 15–30: az adag 50%-a (12 vagy 24 óránként); <15: nem alkalmazható (kivéve hemodialízis); dialízis: szokásos adag fele a kezelések előtt, 50% pótlás utána. Sumetrolim | Bőrkiütés (SJS/TEN), hyperkalaemia, kreatinin-emelkedés, cytopenia, hepatotoxicitas, hypoglykaemia (szulfanilurea mellett) E. | ACE-gátló/ARB/spironolakton/triamteren: hyperkalaemia-veszély; warfarin: INR ↑; metotrexát: súlyos toxicitás (kerülendő); fenitoin E. Terhesség 1. trimeszter (folát-antagonizmus) és a szülés közelsége: kerülendő E. G6PD-hiány, súlyos vesekárosodás. | Streptococcus pharyngitis, pneumococcus-pneumonia, idős ACE-gátlós/ARB-s/spironolaktonos beteg, magas helyi E. coli rezisztencia (EAU: csak ha <20% N5), terhesség 1. trimeszter. |
Nem megfelelő: antibiotikum drenázs nélkül; penicillin V; ciprofloxacin; makrolid önmagában; a gennyes csomó kinyomkodása. A pus tenyésztése javasolt kudarc/recidíva esetén.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Metszés és drenázs: háziorvosnál/ambuláns sebésznél (lokális érzéstelenítésben); mély, nagy, arc/kéz/genitália/ perianalis tályog → sebész. Tenyésztés: pus-tenyésztés recidívánál, kudarcnál, MRSA-rizikónál. Kórház: szisztémás tünetek, necrotizáló infekció gyanúja, immunszuppresszió, diabeteses láb, nem javul.
Bőr / lágyrész / fogOdontogén fertőzés / dentoalveolaris tályog
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: fogfájás, perkussziós érzékenység, arc-/ínyduzzanat, fluktuáló tályog, láz, regionális nyirokcsomó. Differenciáldiagnózis: pulpitis, parodontitis, sinusitis, parotitis, trigeminus-neuralgia. Súlyossági jelek: trismus, nyelési nehézség, nyelvemelkedés/szájfenék-keménység (Ludwig-angina), periorbitalis/nyaki terjedés.
Kórokozók (Gram / légzés)
Kevert orális flóra: viridans streptococcusok, Streptococcus anginosus-csoport (Gram+), Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium (Gram− anaerobok).
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv
- a fogorvosi/szájsebészeti antibiotikum-irányelvet nem találtam.
- Magyar SmPC
- Ospamox: dentalis tályog terjedő cellulitisszel (500 mg 8 óránként vagy 750 mg–1 g 12 óránként) Ospamox; Klacid: odontogén fertőzés 2×250 mg, 5 nap Klacid; Sumamed: periodontalis tályog/periodontitis 500 mg 3 nap Sumamed; Dalacin 150–450 mg 6 óránként Dalacin.
- Alapelv
- Source control (feltárás, drenázs, fogkezelés/eltávolítás) az első; az antibiotikum kiegészítés terjedő cellulitis, láz, immunszuppresszió, gyors terjedés esetén E.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Amoxicillin Aminopenicillin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; baktericid Spektrum: GAS, pneumococcus (nagy dózisban a csökkent penicillin-érzékenységű is), E. faecalis, Listeria, β-laktamáz-negatív H. influenzae, Borrelia, érzékeny E. coli/Proteus. NEM hat: β-laktamáz-termelők (sok H. influenzae, Moraxella, MSSA, sok E. coli/Klebsiella), atípusosak, Pseudomonas, MRSA. | Fedi: viridans streptococcusok, sok orális anaerob. Nem fedi: β-laktamáz-termelő anaerobok (Prevotella egy része). | Ospamox 500 / 750 / 1000 mg filmtabl. (a Clonamox kapszula a lekérdezéskor nem „TK” státuszú). | 500 mg 8 óránként VAGY 750 mg–1 g 12 óránként; 5–7 nap Ospamox | Súlyos/terjedő: 750 mg–1 g 8 óránként Ospamox | GFR >30: nincs változtatás; 10–30: max. 500 mg naponta 2×; hemodialízis: 15 mg/ttkg naponta 1× + 15 mg/ttkg a dialízis előtt és után (SmPC); peritonealis dialízis: max. 500 mg/nap. A <10 ml/perc sor a letöltött SmPC-ben nem olvasható hibátlanul → SmPC-ben ellenőrizd. Ospamox | Hasmenés, bőrkiütés (EBV-ben nem valódi allergia is lehet), AGEP, convulsio nagy dózisnál/vesekárosodásban, DIES, C. difficile. Ospamox | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt (keresztreakció más β-laktámokkal). Mononucleosis gyanúja esetén kerülendő Ospamox. Allopurinol: kiütés-kockázat ↑; warfarin/acenocoumarol: INR ↑; metotrexát-toxicitás E. | β-laktamáz-termelő kórokozók gyanúja (otitis/sinusitis nem javuló, COPD recidíva), atípusos pneumonia önmagában, EBV-gyanú, húgyúti fertőzés ha a helyi E. coli rezisztencia magas (EAU: aminopenicillin kerülendő cystitisben N5). |
| ①első vonal | Amoxicillin + klavulánsav Aminopenicillin + β-laktamáz-gátló Hatás: Amoxicillin: sejtfalszintézis-gátlás; klavulánsav: β-laktamáz-gátlás Spektrum: A fentiek + β-laktamáz-termelő H. influenzae, Moraxella, MSSA, E. coli/Klebsiella (nem ESBL), orális és Bacteroides-anaerobok, Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella. NEM hat: MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelők, atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). | Fedi: streptococcusok, β-laktamáz+ anaerobok (Prevotella), MSSA. Súlyosabb, kudarc vagy terjedés esetén. | Augmentin Duo, Aktil Duo, Curam Duo, Betaklav, Aksolin, Amokil, Amoxilan Duo, Almowill-Duo (875/125 mg); Augmentin / Aktil / Betaklav / Amokil 500/125 mg filmtabl. | 875/125 mg naponta 2×, 5–7 nap Augm | Emelt dózis (SmPC: 3×) súlyosabb fertőzésben; max. 14 nap Augm | CrCl >30: nincs változtatás. A 875/125 mg-os tabletta CrCl <30 ml/percnél NEM ajánlott (7:1 arány). CrCl 10–30: 500/125 mg naponta 2×; <10: 500/125 mg naponta 1×; hemodialízis: 500/125 mg 24 óránként + 1 adag a dialízis alatt és végén. Augm | Hasmenés (gyakori), cholestaticus hepatitis/DILI (idős, férfi, hosszú kúra), candidiasis, C. difficile; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül. Augm | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Kumarinok: INR ↑ E. Étkezés elején vegye be (jobb tolerancia) E. 875/125 mg-os és 500/125 mg-os tabletta nem helyettesíti egymást dózisemeléskor (klavulánsav-terhelés). | Pseudomonas, MRSA, ESBL, atípusos pneumonia önmagában; vírusos fertőzés; nem komplikált cystitis első választásként (szükségtelenül széles). |
| ②gyakori alternatíva | Clarithromycin Makrolid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus (magas dózisban baktericid is lehet) Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella), H. influenzae (mérsékelt), Moraxella, pneumococcus és GAS (makrolid-rezisztencia!), H. pylori, M. avium. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok (korlátozott), MRSA. | Fedi: streptococcusok, részben anaerobok. | Klacid 250 / 500 mg, Klacid Uno 500 mg retard, Fromilid 250 / 500 mg, Fromilid Uno 500 mg retard, Klabax 500 mg, Clarithromycin 1A Pharma 500 mg. | 250 mg naponta 2×, 5 nap (SmPC: odontogén) Klacid ⚑ SmPC szerint javallt odontogén fertőzésben; β-laktám-allergiában alternatíva | 500 mg 2× súlyosabb esetben Klacid | CrCl <30 ml/perc: az adag felezése (pl. 250 mg naponta 1×, max. 14 nap); az 500 mg-os (és retard) tabletta ilyenkor ellenjavallt, mert nem felezhető. Retard: CrCl 30–60 között is felezés. Klacid | QT-megnyúlás, hepatotoxicitas, GI panaszok, C. difficile, ízérzés-zavar; erős CYP3A4-gátló. | Terhesség: 1. trimeszterben kerülendő E. Szimvasztatin/atorvasztatin/lovasztatin (rhabdomyolysis), kolhicin, ticagrelor, warfarin/DOAK, ergotamin, QT-nyújtók: súlyos interakció → kerülendő vagy dóziscsökkentés E. | Statin- vagy QT-gyógyszeres beteg, CrCl <30 (500 mg tabl.), terhesség 1. trimeszter, Enterobacterales/anaerob fertőzés, macrolid-rezisztens pneumococcus-pneumonia. |
| ②gyakori alternatíva | Azithromycin Makrolid (azalid) Hatás: 50S riboszóma-gátlás (fehérjeszintézis); bakteriosztatikus, magas szöveti/intracelluláris koncentráció Spektrum: Atípusosak és intracellulárisak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, C. trachomatis), H. influenzae, Moraxella, Bordetella; pneumococcus és GAS ellen a makrolid-rezisztencia miatt változó. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok, MRSA; M. genitalium-ra a rezisztencia magas E. | Fedi: streptococcusok, részben anaerobok. | Sumamed 250 mg kaps. / 500 mg filmtabl. (+ Sumamed S), Azi Sandoz 250 / 500 mg, Azibiot 250 / 500 mg, Zitrocin 500 mg, Azithromycin 1A Pharma 250 / 500 mg, Azibactim 500 mg. | 500 mg naponta 1× 3 napig Sumamed ⚑ SmPC szerint javallt (periodontalis tályog), célzott alternatíva | — | GFR ≥10 ml/perc: nincs változtatás; <10: elővigyázatosság. Májkárosodás: Child–Pugh A–B nincs változtatás, C-ben nincs adat → óvatosság. Sumamed | GI panaszok, QT-megnyúlás/torsades, hepatotoxicitas, C. difficile, ritkán ototoxicitas. | Terhesség: chlamydia-fertőzésben a magyar irányelv 1 g egyszeri adagot javasol H2. QT-nyújtó szerek (pl. amiodaron, antipszichotikumok, FQ) kerülendők E; warfarin: INR-kontroll E; antacidum a csúcsszintet csökkenti E. | Streptococcus pharyngitis/tonsillitis első választásként; pneumococcus-pneumonia magasabb makrolid-rezisztenciájú közegben önmagában; húgyúti, bőr/lágyrész (S. aureus), anaerob fertőzés. |
| ②gyakori alternatíva | Clindamycin Linkozamid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus; toxintermelést gátol Spektrum: Gram-pozitív coccusok (GAS, MSSA, sok CA-MRSA), pneumococcus, orális és Bacteroides-anaerobok (változó rezisztencia); toxin-szuppresszió (GAS, S. aureus). NEM hat: Gram-negatív aerobok (H. influenzae, E. coli), enterococcus, atípusosak. Makrolid-rezisztens törzseken indukálható rezisztencia lehet. | Fedi: streptococcusok, orális anaerobok (Prevotella jó). Allergia/kudarc esetén. | Dalacin 150 / 300 mg kaps., Klimicin 300 mg kaps. (Dalacin 2% hüvelykrém: lásd BV). | 150–450 mg 6 óránként (SmPC); gyakorlatban 300 mg 6–8 óránként, 5–7 nap Dalacin | — | Vese- és májkárosodásban az SmPC szerint nincs dóziskorrekció. Dalacin | C. difficile colitis (a legmagasabb kockázatú szerek egyike) E, hasmenés, kiütés. | Terhesség: a magyar koraszülés-irányelv BV-ben orális clindamycint javasol H6. Neuromuscularis blokkolók hatását fokozhatja E. Kapszula nem alkalmas lenyelni nem képes betegnek. | Korábbi C. difficile. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Metronidazol Nitroimidazol Hatás: Redukált nitrocsoport → DNS-károsítás (anaerobok, protozoák); baktericid Spektrum: Obligát anaerobok (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Clostridium), Trichomonas, Giardia, Entamoeba, BV-anaerobok/Gardnerella. NEM hat: aerobok és fakultatív anaerobok, Actinomyces, Cutibacterium E. | Fedi: obligát anaerobok (kiegészítésként amoxicillin/penicillin mellé, ha anaerob dominál). | Klion 250 mg tabl.; (Klion 500 mg hüvelykúp, Rozex lokális). | 500 mg 8 óránként amoxicillin mellé, 5–7 nap E; az SmPC fogászati javallatot nem említ Klion ⚑ Kiegészítő; önmagában nem javasolt (streptococcust nem fedi) | — | Csökkent vesefunkció farmakokinetikát nem befolyásolja jelentősen; CrCl <10: metabolit-akkumuláció, hemodialízis után pótdózis lehet szükséges. Klion | Fémes ízérzés, hányinger, fejfájás; tartós kúrán perifériás neuropathia, CNS-tünetek E; C. difficile ritka. | Alkohol kerülendő a kúra alatt és után E; warfarin: INR ↑ E; lítium-szint ↑ E. Terhesség 1. trimeszterében a tabletta ellenjavallt (trichomoniasis-fejezet); 2.–3. trimeszterben az egyszeri 2 g-os séma nem alkalmazható Klion. | Aerob/fakultatív anaerob kórokozó (pl. S. aureus, streptococcus, Enterobacterales) önmagában — mindig kombinálandó aerob-aktív szerrel; fogászati tályog önmagában. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Phenoxymethylpenicillin Természetes penicillin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; baktericid Spektrum: Szűk spektrum: β-hemolitikus streptococcusok (GAS), érzékeny pneumococcus, orális anaerobok, Treponema. NEM hat: β-laktamáz-termelő H. influenzae / Moraxella / S. aureus, Gram-negatív pálcák, atípusos kórokozók. | Fedi: viridans streptococcusok, sok orális anaerob. | Ospen 500 000 / 1 000 000 / 1 500 000 NE filmtabl. | 1 M NE naponta 3× (8 óránként), 5–7 nap Ospen E ⚑ Klasszikus fogászati választás; SmPC-javallat nem külön ellenőrzött | 1,5 M NE 3× Ospen | SmPC számszerű adagot nem ad; vesekárosodásban óvatosság (encephalopathia-kockázat, a biztonságos dózis a szokásosnál alacsonyabb is lehet). Ospen | Túlérzékenység (urticaria → anaphylaxia), GI panaszok, C. difficile; Jarisch–Herxheimer-reakció spirochaeta-fertőzésben. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Étel: az SmPC szerint étkezéstől függetlenül, szétrágás nélkül, 1 pohár vízzel Ospen; (egyes források éhgyomrot javasolnak E). Metotrexát-szint ↑ E. | H. influenzae/Moraxella-etiológiájú fertőzés, atípusos pneumonia, húgyúti fertőzés, anaerob + aerob kevert mélyszöveti fertőzés önmagában. |
Nem megfelelő: antibiotikum önmagában drenázs/fogkezelés nélkül; lokalizált fájdalom, duzzanat nélkül („pulpitis”); ciprofloxacin/levofloxacin (anaerobok); metronidazol önmagában; cefixim.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Fogorvosi/szájsebészi ellátás: minden tályog/duzzanat esetén sürgősen (drenázs, fogkezelés). Képalkotás: panoráma RTG, CT mély nyaki terjedésnél. Kórház: Ludwig-angina, trismus, nyelési/légzési nehézség, nyaki/orbitalis terjedés, szepszis, immunszuppresszió, per os nem lehetséges.
Bőr / lágyrész / fogKutya-, macska- és emberharapás
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: sebzés/szúrt seb; macskaharapás kicsi, mély, gyakran 12–24 órán belül gyulladásos; emberharapás („fight bite”, ökölsérülés az MCP-ízületen) magas rizikójú. Differenciáldiagnózis: ínhüvely-/ízületi érintettség, idegentest, tetanusz/veszettség-rizikó. Súlyossági jelek: kéz/arc/ízület, mély szúrt seb, aspleniás/immunszuppresszált beteg (Capnocytophaga!), vaszkuláris/idegi sérülés.
Kórokozók (Gram / légzés)
Kevert flóra: Pasteurella multocida (Gram−; macska/kutya), Capnocytophaga canimorsus (Gram−), Staphylococcus aureus, streptococcusok (Gram+), Eikenella corrodens (emberharapás), anaerobok.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv
- harapásra vonatkozó hatályos hazai irányelvet nem találtam.
- Magyar SmPC
- Augmentin: a Pasteurellát, anaerobokat és staphylococcusokat fedő szokásos 875/125 mg 2× dózis Augm; a harapás mint külön javallat az SmPC-ből nem ellenőrzött.
- Nemzetközi (UKHSA/NICE)
- co-amoxiclav 250/125 vagy 500/125 mg 8 óránként 3 nap (profilaxis) vagy 5 nap (kezelés); penicillinallergiában doxycyclin + metronidazol N4.
- Megjegyzés
- A tetanusz-profilaxis és a veszettség-rizikó értékelése (állat megfigyelése, szükség szerint oltás) a kórkép része, a magyar járványügyi rendelkezések szerint E.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Amoxicillin + klavulánsav Aminopenicillin + β-laktamáz-gátló Hatás: Amoxicillin: sejtfalszintézis-gátlás; klavulánsav: β-laktamáz-gátlás Spektrum: A fentiek + β-laktamáz-termelő H. influenzae, Moraxella, MSSA, E. coli/Klebsiella (nem ESBL), orális és Bacteroides-anaerobok, Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella. NEM hat: MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelők, atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). | Fedi: Pasteurella, Capnocytophaga, Eikenella, MSSA, streptococcusok, anaerobok. Nem fedi: MRSA. | Augmentin Duo, Aktil Duo, Curam Duo, Betaklav, Aksolin, Amokil, Amoxilan Duo, Almowill-Duo (875/125 mg); Augmentin / Aktil / Betaklav / Amokil 500/125 mg filmtabl. | 875/125 mg naponta 2× (vagy 500/125 mg 3×); 3 nap profilaxis, 5–7 nap kezelés Augm N4 | Mély/kéz/arc, lokális fertőzés: 7–14 nap (kézsebész egyeztetés); SmPC-emelt dózis 3× | CrCl >30: nincs változtatás. A 875/125 mg-os tabletta CrCl <30 ml/percnél NEM ajánlott (7:1 arány). CrCl 10–30: 500/125 mg naponta 2×; <10: 500/125 mg naponta 1×; hemodialízis: 500/125 mg 24 óránként + 1 adag a dialízis alatt és végén. Augm | Hasmenés (gyakori), cholestaticus hepatitis/DILI (idős, férfi, hosszú kúra), candidiasis, C. difficile; max. 14 nap felülvizsgálat nélkül. Augm | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt. Kumarinok: INR ↑ E. Étkezés elején vegye be (jobb tolerancia) E. 875/125 mg-os és 500/125 mg-os tabletta nem helyettesíti egymást dózisemeléskor (klavulánsav-terhelés). | Pseudomonas, MRSA, ESBL, atípusos pneumonia önmagában; vírusos fertőzés; nem komplikált cystitis első választásként (szükségtelenül széles). |
| ②gyakori alternatíva | Doxycyclin Tetraciklin Hatás: 30S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Chlamydia, Legionella), Rickettsia, Borrelia, H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó), S. aureus (sok CA-MRSA is), Pasteurella, orális anaerobok részben. NEM megbízható: GAS (rezisztencia), Enterobacterales, Pseudomonas. | Fedi: Pasteurella, MSSA, orális anaerobok részben; Eikenellára változó. Anaerob-fedés miatt metronidazollal. | Doxycyclin AL 100 / 200 mg kaps., Doxitidin 100 / 200 mg tabl., Doxypharm 100 mg, Doxyprotect 100 / 200 mg, Doxycyclin-PannonPharma kaps.; Tenutan csak 50 mg (akne-erősség). | 200 mg az 1. napon, majd 100 mg/nap, + metronidazol 500 mg 8 óránként; 3 vagy 5 nap N4 ⚑ Penicillinallergiában a nemzetközi alternatíva | — | Beszűkült vesefunkciónál általában nincs szükség dóziscsökkentésre. DoxAL Enzimindukáló szer (fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál) vagy alkoholizmus: 100 mg naponta 2× Doxitidin. | Fényérzékenység, nyelőcső-fekély/oesophagitis (ülő/álló helyzet, bő folyadék), GI panaszok, intracranialis hypertonia (retinoidokkal ↑) E. | Terhesség/szoptatás és <8 éves kor: ellenjavallt; a Doxycyclin AL 100 mg-os kapszula <50 kg testsúlyra nem alkalmas DoxAL. Ca/Mg/Al/Fe/Zn és tejtermék kötik → 2–3 óra különbség E; étkezés közben (reggeli) bevéve kevesebb a GI mellékhatás, de nem tejjel DoxAL. Warfarin: INR ↑ E. | Terhesség, <8 év. |
| ②gyakori alternatíva | Metronidazol Nitroimidazol Hatás: Redukált nitrocsoport → DNS-károsítás (anaerobok, protozoák); baktericid Spektrum: Obligát anaerobok (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Clostridium), Trichomonas, Giardia, Entamoeba, BV-anaerobok/Gardnerella. NEM hat: aerobok és fakultatív anaerobok, Actinomyces, Cutibacterium E. | Fedi: harapás-anaerobok (Fusobacterium, Prevotella). Csak kombinációban. | Klion 250 mg tabl.; (Klion 500 mg hüvelykúp, Rozex lokális). | 500 mg naponta 3× (Klion 250 mg: 2 tabl.), 3–5 nap, doxycyclin/cefuroxim mellé N4 E ⚑ Kiegészítő | — | Csökkent vesefunkció farmakokinetikát nem befolyásolja jelentősen; CrCl <10: metabolit-akkumuláció, hemodialízis után pótdózis lehet szükséges. Klion | Fémes ízérzés, hányinger, fejfájás; tartós kúrán perifériás neuropathia, CNS-tünetek E; C. difficile ritka. | Alkohol kerülendő a kúra alatt és után E; warfarin: INR ↑ E; lítium-szint ↑ E. Terhesség 1. trimeszterében a tabletta ellenjavallt (trichomoniasis-fejezet); 2.–3. trimeszterben az egyszeri 2 g-os séma nem alkalmazható Klion. | Aerob/fakultatív anaerob kórokozó (pl. S. aureus, streptococcus, Enterobacterales) önmagában — mindig kombinálandó aerob-aktív szerrel; fogászati tályog önmagában. |
| ②gyakori alternatíva | Cefuroxim-axetil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: GAS, pneumococcus (penicillin-érzékeny/intermedier), MSSA, H. influenzae (β-laktamáz+ is), Moraxella, E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL), Borrelia. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, Bacteroides, ESBL; csökkent penicillin-érzékenységű pneumococcusra gyengébb. | Fedi: Pasteurella, MSSA, streptococcusok. Nem fedi: anaerobok (→ + metronidazol). | Zinnat 125 / 250 / 500 mg, Furocef 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 2× + metronidazol E ⚑ Nem azonnali penicillin-allergiában; SmPC-javallat harapásra nem ellenőrzött | — | CrCl ≥30: nincs változtatás; 10–29: a szokásos adag 24 óránként; <10: a szokásos adag 48 óránként; hemodialízis: kiegészítő adag minden dialízis végén. Zinnat | Hasmenés, hányinger, átmeneti transzamináz-emelkedés, C. difficile, túlérzékenység. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Nem súlyos, késői penicillinallergiában általában adható (alacsony keresztreakció); azonnali típusú/súlyos reakciónál kerülendő E. Étkezés közben/után vegye be (felszívódás ↑) E; PPI/H2-blokkoló/antacidum felszívódást ront E. | Atípusos pneumonia önmagában (nem hat Mycoplasma/Chlamydophila/Legionella-ra), enterococcus, Pseudomonas, anaerob mélyfertőzés, nyomorúságos penicillinallergia-anaphylaxia. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Clindamycin Linkozamid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus; toxintermelést gátol Spektrum: Gram-pozitív coccusok (GAS, MSSA, sok CA-MRSA), pneumococcus, orális és Bacteroides-anaerobok (változó rezisztencia); toxin-szuppresszió (GAS, S. aureus). NEM hat: Gram-negatív aerobok (H. influenzae, E. coli), enterococcus, atípusosak. Makrolid-rezisztens törzseken indukálható rezisztencia lehet. | Fedi: streptococcusok, MSSA, anaerobok. Nem fedi: Pasteurella, Eikenella (→ + TMP/SMX vagy kinolon). | Dalacin 150 / 300 mg kaps., Klimicin 300 mg kaps. (Dalacin 2% hüvelykrém: lásd BV). | 300 mg 6–8 óránként + TMP/SMX 2 tabl. 2× (vagy fluorokinolon) E ⚑ Súlyos allergia esetén kombinációban; SmPC-javallat harapásra nem ellenőrzött | — | Vese- és májkárosodásban az SmPC szerint nincs dóziskorrekció. Dalacin | C. difficile colitis (a legmagasabb kockázatú szerek egyike) E, hasmenés, kiütés. | Terhesség: a magyar koraszülés-irányelv BV-ben orális clindamycint javasol H6. Neuromuscularis blokkolók hatását fokozhatja E. Kapszula nem alkalmas lenyelni nem képes betegnek. | Gram-negatív kórokozó, H. influenzae-etiológiájú légúti fertőzés, korábbi C. difficile, húgyúti fertőzés. |
Nem megfelelő: cefalexin/penicillin V/doxycyclin/clindamycin önmagában (Pasteurella/Eikenella/anaerobok miatt hiányos fedés); szoros sebzárás kéznél/macskaharapásnál; „profilaxis nélkül” kéz-, arc-, ízület-érintettségnél vagy immunszuppresszióban.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Sebellátás: bő mosás, tisztítás, tetanusz-oltás/immunglobulin, veszettség-rizikó (állat megfigyelése, oltás). Képalkotás: RTG (idegentest, csontsérülés, fogtörés). Sebész/kézsebész: ínhüvely-, ízület-érintettség, emberharapás MCP-nél, mély seb, nem javul. Kórház: láz/szepszis, aspleniás beteg bármilyen kutyaharapása (Capnocytophaga), progresszív fertőzés, parenteralis kezelés szükséges.
Egyéb gyakori ambuláns kórképekLyme-borreliosis / erythema migrans
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: kullancscsípés után napokkal–hetekkel kialakuló, centrifugálisan növekvő, ≥5 cm-es bőrpír (gyakran centrális kitisztulással); enyhe láz/fáradtság. Differenciáldiagnózis: allergiás helyi reakció a csípés körül (24–48 órán belül, <5 cm), cellulitis, erysipelas, ekcéma. Súlyossági/korai disszeminált jelek: többszörös EM, borrelia-lymphocytoma, facialis paresis/meningitis (neuroborreliosis), carditis (AV-blokk), arthritis.
Kórokozók (Gram / légzés)
Borrelia burgdorferi sensu lato (spirochaeta; Gram−-szerű, extracelluláris).
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv
- EM-ban az amoxicillin az elsőnek választandó antibiotikum (Ajánlás 40): 3×1000 mg, 20 nap; alternatíva cefuroxim-axetil 2×500 mg 20 nap, doxycyclin 2×100 mg 40 nap (a szöveg megjegyzi: a nemzetközi ajánlásokban vezet a doxycyclin, a kúrahossz nem egységes, sokak szerint 10–14 nap is elég); azithromycin 500 mg/nap 12 nap csak a másik 4 készítményre adott allergiás reakciónál (Ajánlás 42) H1.
- Magyar SmPC
- Ospamox: korai stádium 500 mg–1 g 8 óránként, 14 nap (10–21), max. 4 g/nap Ospamox; Zinnat: 500 mg 2×, 14 nap (10–21) Zinnat; Doxycyclin AL: 200 mg/nap 2–3 hétig, min. 14 nap DoxAL; Sumamed: EM-ban 1 g az 1. napon, majd 500 mg a 2–10. napon Sumamed.
- Nemzetközi
- a hazai irányelv maga hivatkozik rá, hogy a nemzetközi ajánlásokban a doxycyclin vezet és 10–14 nap sokak szerint elég H1.
- Melyiket kövesd?
- A hazai ESZK-irányelv a hatályos (2024, 3 évig érvényes): az amoxicillin 20 napos és a doxycyclin 40 napos séma jóval hosszabb, mint az SmPC-k és a nemzetközi gyakorlat 14 napos ajánlása. Hivatalos hazai követéshez az irányelvet, a rövidebb kúrát csak megalapozott döntéssel (pl. doxycyclin 14 nap) válaszd, és dokumentáld az eltérést.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Amoxicillin Aminopenicillin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; baktericid Spektrum: GAS, pneumococcus (nagy dózisban a csökkent penicillin-érzékenységű is), E. faecalis, Listeria, β-laktamáz-negatív H. influenzae, Borrelia, érzékeny E. coli/Proteus. NEM hat: β-laktamáz-termelők (sok H. influenzae, Moraxella, MSSA, sok E. coli/Klebsiella), atípusosak, Pseudomonas, MRSA. | Fedi: Borrelia. Terhesség 1. trimeszterben a hazai irányelv szerint az amoxicillin növelheti az ajak- és szájpadhasadék kockázatát → parenteralis ceftriaxon. | Ospamox 500 / 750 / 1000 mg filmtabl. (a Clonamox kapszula a lekérdezéskor nem „TK” státuszú). | 1000 mg naponta 3× (8 óránként), 20 nap (hazai irányelv) H1; SmPC: 500 mg–1 g 8 óránként, 14 nap (10–21) Ospamox | Késői stádium (SmPC): 500 mg–2 g 8 óránként, 10–30 nap; max. 6 g/nap Ospamox | GFR >30: nincs változtatás; 10–30: max. 500 mg naponta 2×; hemodialízis: 15 mg/ttkg naponta 1× + 15 mg/ttkg a dialízis előtt és után (SmPC); peritonealis dialízis: max. 500 mg/nap. A <10 ml/perc sor a letöltött SmPC-ben nem olvasható hibátlanul → SmPC-ben ellenőrizd. Ospamox | Hasmenés, bőrkiütés (EBV-ben nem valódi allergia is lehet), AGEP, convulsio nagy dózisnál/vesekárosodásban, DIES, C. difficile. Ospamox | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt (keresztreakció más β-laktámokkal). Mononucleosis gyanúja esetén kerülendő Ospamox. Allopurinol: kiütés-kockázat ↑; warfarin/acenocoumarol: INR ↑; metotrexát-toxicitás E. | β-laktamáz-termelő kórokozók gyanúja (otitis/sinusitis nem javuló, COPD recidíva), atípusos pneumonia önmagában, EBV-gyanú, húgyúti fertőzés ha a helyi E. coli rezisztencia magas (EAU: aminopenicillin kerülendő cystitisben N5). |
| ②gyakori alternatíva | Cefuroxim-axetil 2. generációs cefalosporin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; β-laktamáz-stabil Spektrum: GAS, pneumococcus (penicillin-érzékeny/intermedier), MSSA, H. influenzae (β-laktamáz+ is), Moraxella, E. coli, Proteus, Klebsiella (nem ESBL), Borrelia. NEM hat: enterococcus, MRSA, atípusosak, Pseudomonas, Bacteroides, ESBL; csökkent penicillin-érzékenységű pneumococcusra gyengébb. | Fedi: Borrelia. | Zinnat 125 / 250 / 500 mg, Furocef 250 / 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 2× (12 óránként), 20 nap (hazai irányelv) H1; SmPC: 14 nap (10–21) Zinnat | — | CrCl ≥30: nincs változtatás; 10–29: a szokásos adag 24 óránként; <10: a szokásos adag 48 óránként; hemodialízis: kiegészítő adag minden dialízis végén. Zinnat | Hasmenés, hányinger, átmeneti transzamináz-emelkedés, C. difficile, túlérzékenység. | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Nem súlyos, késői penicillinallergiában általában adható (alacsony keresztreakció); azonnali típusú/súlyos reakciónál kerülendő E. Étkezés közben/után vegye be (felszívódás ↑) E; PPI/H2-blokkoló/antacidum felszívódást ront E. | Atípusos pneumonia önmagában (nem hat Mycoplasma/Chlamydophila/Legionella-ra), enterococcus, Pseudomonas, anaerob mélyfertőzés, nyomorúságos penicillinallergia-anaphylaxia. |
| ②gyakori alternatíva | Doxycyclin Tetraciklin Hatás: 30S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Chlamydia, Legionella), Rickettsia, Borrelia, H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó), S. aureus (sok CA-MRSA is), Pasteurella, orális anaerobok részben. NEM megbízható: GAS (rezisztencia), Enterobacterales, Pseudomonas. | Fedi: Borrelia (és Anaplasma/koinfekció). Terhesség és <8 év tilos; fényérzékenység — nyáron kerülendő. | Doxycyclin AL 100 / 200 mg kaps., Doxitidin 100 / 200 mg tabl., Doxypharm 100 mg, Doxyprotect 100 / 200 mg, Doxycyclin-PannonPharma kaps.; Tenutan csak 50 mg (akne-erősség). | 100 mg naponta 2× (hazai irányelv: 40 nap; SmPC: 200 mg/nap 2–3 hét, min. 14 nap) H1 DoxAL ⚑ A hazai kúrahossz (40 nap) az SmPC-hez és a nemzetközi gyakorlathoz képest kiugróan hosszú | — | Beszűkült vesefunkciónál általában nincs szükség dóziscsökkentésre. DoxAL Enzimindukáló szer (fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál) vagy alkoholizmus: 100 mg naponta 2× Doxitidin. | Fényérzékenység, nyelőcső-fekély/oesophagitis (ülő/álló helyzet, bő folyadék), GI panaszok, intracranialis hypertonia (retinoidokkal ↑) E. | Terhesség/szoptatás és <8 éves kor: ellenjavallt; a Doxycyclin AL 100 mg-os kapszula <50 kg testsúlyra nem alkalmas DoxAL. Ca/Mg/Al/Fe/Zn és tejtermék kötik → 2–3 óra különbség E; étkezés közben (reggeli) bevéve kevesebb a GI mellékhatás, de nem tejjel DoxAL. Warfarin: INR ↑ E. | Streptococcus pharyngitis, húgyúti fertőzés, terhesség, súlyos mélyszöveti kevert fertőzés önmagában, beteg, aki nem tud felegyenesedve + bő folyadékkal bevenni. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Azithromycin Makrolid (azalid) Hatás: 50S riboszóma-gátlás (fehérjeszintézis); bakteriosztatikus, magas szöveti/intracelluláris koncentráció Spektrum: Atípusosak és intracellulárisak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, C. trachomatis), H. influenzae, Moraxella, Bordetella; pneumococcus és GAS ellen a makrolid-rezisztencia miatt változó. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok, MRSA; M. genitalium-ra a rezisztencia magas E. | Fedi: Borrelia (kevésbé hatásos). Csak a másik 4 szerre adott allergia esetén a hazai irányelv szerint. | Sumamed 250 mg kaps. / 500 mg filmtabl. (+ Sumamed S), Azi Sandoz 250 / 500 mg, Azibiot 250 / 500 mg, Zitrocin 500 mg, Azithromycin 1A Pharma 250 / 500 mg, Azibactim 500 mg. | Hazai irányelv: 500 mg naponta 1×, 12 nap H1; SmPC: 1 g az 1. napon, majd 500 mg a 2–10. napon Sumamed ⚑ SmPC szerint indikált, de guideline szerint inkább alternatíva/célzott kezelés (az irányelv szerint csak allergiában) | — | GFR ≥10 ml/perc: nincs változtatás; <10: elővigyázatosság. Májkárosodás: Child–Pugh A–B nincs változtatás, C-ben nincs adat → óvatosság. Sumamed | GI panaszok, QT-megnyúlás/torsades, hepatotoxicitas, C. difficile, ritkán ototoxicitas. | Terhesség: chlamydia-fertőzésben a magyar irányelv 1 g egyszeri adagot javasol H2. QT-nyújtó szerek (pl. amiodaron, antipszichotikumok, FQ) kerülendők E; warfarin: INR-kontroll E; antacidum a csúcsszintet csökkenti E. | Streptococcus pharyngitis/tonsillitis első választásként; pneumococcus-pneumonia magasabb makrolid-rezisztenciájú közegben önmagában; húgyúti, bőr/lágyrész (S. aureus), anaerob fertőzés. |
Nem megfelelő: antibiotikum-profilaxis kullancscsípés után („semmilyen körülmények között sem javasolt” a hazai irányelv szerint) H1; szerológia klinikailag egyértelmű EM-ban (nem szabad diagnosztikai célból) H1; azithromycin első vonalban; per os kezelés neuroborreliosisban/carditisben (ceftriaxon i.v./i.m. szükséges) H1.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Szerológia: klinikailag egyértelmű EM-nál nem; atípusos tünetnél ELISA + immunoblot. Szakellátás/kórház: facialis paresis, meningitis, radiculitis, carditis (AV-blokk), ízületi gyulladás (arthritis: doxycyclin 2×100 mg vagy ceftriaxon 1×2 g), terhes nő (ceftriaxon), acrodermatitis chronica atrophicans, per os kezelés kudarca H1.
Egyéb gyakori ambuláns kórképekUrogenitális Chlamydia trachomatis fertőzés
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: férfiaknál urethritis (dysuria, hígabb váladék), epididymitis; nőknél cervicitis, urethralis szindróma, intermenstruális vérzés, kismedencei fájdalom; a fertőzések gyakran tünetmentesek. Differenciáldiagnózis: gonorrhoea (gyakori koinfekció), Mycoplasma genitalium, Trichomonas, HSV, cystitis, PID. Súlyossági jelek: kismedencei gyulladás (PID), epididymo-orchitis, lázas állapot, terhesség.
Kórokozók (Gram / légzés)
Chlamydia trachomatis D–K genotípus (intracelluláris, atípusos; Gram−-szerű). Koinfekció: N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar irányelv (BM, 2024)
- doxycyclin per os 2×100 mg 7 napig; alternatíva azithromycin 1 g egyszeri adag per os vagy ofloxacin 2×200/2×300 mg 7 napig; terhesség: azithromycin 1 g egyszeri; partner(ek)et kezelni kell; urogenitális fertőzés után test-of-cure nem javasolt, de 3 hónap múlva komplett STI-szűrés ajánlott (82–87. ajánlás) H2.
- Magyar SmPC
- Sumamed: Chlamydia trachomatis okozta urethritis/cervicitis 1000 mg egyszeri adag Sumamed; Doxycyclin AL: a chlamydia SmPC-adagját nem idéztem külön.
- Megjegyzés
- Az irányelv a doxycyclint teszi első helyre (a hatékonyság és a rezisztencia-profil miatt), az azithromycin 1 g másodlagos; az SmPC az azithromycint javasolja — a hazai irányelv a hatályos szakmai szint. Gonorrhoea: ceftriaxon 1 g i.m. egyszeri (nem per os) H2.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Doxycyclin Tetraciklin Hatás: 30S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Chlamydia, Legionella), Rickettsia, Borrelia, H. influenzae, Moraxella, pneumococcus (változó), S. aureus (sok CA-MRSA is), Pasteurella, orális anaerobok részben. NEM megbízható: GAS (rezisztencia), Enterobacterales, Pseudomonas. | Fedi: C. trachomatis. Nem fedi: N. gonorrhoeae, M. genitalium megbízhatóan. | Doxycyclin AL 100 / 200 mg kaps., Doxitidin 100 / 200 mg tabl., Doxypharm 100 mg, Doxyprotect 100 / 200 mg, Doxycyclin-PannonPharma kaps.; Tenutan csak 50 mg (akne-erősség). | 100 mg naponta 2× (12 óránként), 7 nap H2 | — | Beszűkült vesefunkciónál általában nincs szükség dóziscsökkentésre. DoxAL Enzimindukáló szer (fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál) vagy alkoholizmus: 100 mg naponta 2× Doxitidin. | Fényérzékenység, nyelőcső-fekély/oesophagitis (ülő/álló helyzet, bő folyadék), GI panaszok, intracranialis hypertonia (retinoidokkal ↑) E. | Terhesség/szoptatás és <8 éves kor: ellenjavallt; a Doxycyclin AL 100 mg-os kapszula <50 kg testsúlyra nem alkalmas DoxAL. Ca/Mg/Al/Fe/Zn és tejtermék kötik → 2–3 óra különbség E; étkezés közben (reggeli) bevéve kevesebb a GI mellékhatás, de nem tejjel DoxAL. Warfarin: INR ↑ E. | Terhesség (azithromycin kell). |
| ②gyakori alternatíva | Azithromycin Makrolid (azalid) Hatás: 50S riboszóma-gátlás (fehérjeszintézis); bakteriosztatikus, magas szöveti/intracelluláris koncentráció Spektrum: Atípusosak és intracellulárisak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, C. trachomatis), H. influenzae, Moraxella, Bordetella; pneumococcus és GAS ellen a makrolid-rezisztencia miatt változó. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok, MRSA; M. genitalium-ra a rezisztencia magas E. | Fedi: C. trachomatis. Terhesség esetén választandó. | Sumamed 250 mg kaps. / 500 mg filmtabl. (+ Sumamed S), Azi Sandoz 250 / 500 mg, Azibiot 250 / 500 mg, Zitrocin 500 mg, Azithromycin 1A Pharma 250 / 500 mg, Azibactim 500 mg. | 1 g egyszeri adag per os H2 Sumamed | — | GFR ≥10 ml/perc: nincs változtatás; <10: elővigyázatosság. Májkárosodás: Child–Pugh A–B nincs változtatás, C-ben nincs adat → óvatosság. Sumamed | GI panaszok, QT-megnyúlás/torsades, hepatotoxicitas, C. difficile, ritkán ototoxicitas. | Terhesség: chlamydia-fertőzésben a magyar irányelv 1 g egyszeri adagot javasol H2. QT-nyújtó szerek (pl. amiodaron, antipszichotikumok, FQ) kerülendők E; warfarin: INR-kontroll E; antacidum a csúcsszintet csökkenti E. | QT-megnyúlás/QT-nyújtó szerek. |
| ②gyakori alternatíva | Ofloxacin Fluorokinolon Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás Spektrum: C. trachomatis, Enterobacterales, H. influenzae; pneumococcusra gyenge. | Fedi: C. trachomatis. | Grenis-Oflo 200 mg filmtabl. (TK; az SmPC-t nem ellenőriztem). | Ofloxacin 2×200 mg vagy 2×300 mg naponta, 7 nap H2 ⚑ A hazai irányelv alternatívája; hazai készítmény: Grenis-Oflo 200 mg (TK, SmPC nem ellenőrzött) | — | Az SmPC-t nem ellenőriztem; kinolon-csoport: veseelégtelenségben dóziscsökkentés szükséges E. | Tendinopathia, QT, CNS, dysglykaemia, C. difficile E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E; kationokkal 2 óra távolság. | Terhesség, gonorrhoea (rezisztencia), QT-megnyúlás. |
| ③célzott / későbbi / speciális | Levofloxacin Fluorokinolon („légúti” kinolon) Hatás: DNS-giráz és topoizomeráz IV gátlás; baktericid Spektrum: Pneumococcus (a penicillin-rezisztens is), H. influenzae, Moraxella, atípusosak (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila), MSSA, Enterobacterales; Pseudomonas ellen gyengébb a ciprofloxacinnál. NEM hat: MRSA, anaerobok (gyenge), GAS-ra nem preferált. | Fedi: C. trachomatis (kinolonok közül). | Levoxa 250 / 500 mg, Levofloxacin Sandoz 500 mg, Levnibiot 250 / 500 mg, Leflokin 500 mg, Prixoter 500 mg, Avatac 250 / 500 mg, Lefloxawill 500 mg filmtabl. | 500 mg naponta 1×, 7 nap E ⚑ Nemzetközi tartalékszer; a hazai irányelv excerptjében nem szerepel | — | CrCl ≤50 ml/perc: első adag teljes, majd — 500 mg/24 órás séma esetén — CrCl 50–20: 250 mg/24 óra; 19–10: 125 mg/24 óra; <10 (hemodialízis, CAPD is): 125 mg/24 óra; dialízis után pótdózis nem kell. Májkárosodás: nincs változtatás. Levoxa | Mint a ciprofloxacin: tendinopathia (idős, szteroid), QT, CNS, dysglykaemia, aorta-aneurysma, myasthenia, C. difficile; EMA-korlátozások E. | Terhesség/szoptatás: kerülendő E. Kétértékű/háromértékű kationok (antacidum, vas, cink) 2 óra távolság; QT-nyújtók, szteroid (tendinopathia), antidiabetikumok E. | Enyhe/önlimitáló fertőzés (sinusitis, bronchitis) ha más szer is szóba jön, GAS-tonsillitis, terhesség, QT-megnyúlás, korábbi FQ-okozta ínpanasz. |
Nem megfelelő: amoxicillin, cefalosporinok (nincs megbízható hatás intracelluláris C. trachomatisra); doxycyclin terhességben; test-of-cure rutinszerűen urogenitális fertőzés után H2. Az ismételt szűrést 3 hónap múlva javasolja az irányelv.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Diagnosztika: NAAT (vizelet, hüvelyi/cervicalis, rectalis/pharyngealis minta szükség szerint). Partner: 60 napon belüli kontaktusok kivizsgálása és kezelése. Szakellátás: PID, epididymo-orchitis, terhesség, atípusos lefolyás, LGV-gyanú (rectalis tünet), kudarc. Kórház: súlyos PID, tubo-ovarialis tályog, láz + akut has, szepszis.
Egyéb gyakori ambuláns kórképekBakteriális vaginosis / anaerob-érintettségű urogenitális fertőzések
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: hígan folyó, szürkésfehér, „halszagú” fluor, pH >4,5, pozitív amin-teszt, clue-sejtek; viszketés/gyulladás jellemzően nincs. Differenciáldiagnózis: Candida-vulvovaginitis, trichomoniasis, cervicitis (chlamydia/gonorrhoea), aerob vaginitis. Terhesség: koraszülés-rizikó → kezelés javasolt; PID tüneteknél kismedencei vizsgálat.
Kórokozók (Gram / légzés)
Gardnerella vaginalis és más anaerobok (Prevotella, Atopobium, Mobiluncus, Bacteroides) a normál Lactobacillus-flóra helyén; Gram-labilis/Gram− anaerobok.
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar SmPC (Klion)
- BV: felnőttek 2×500 mg metronidazol 7 napig VAGY 2000 mg egyszeri adag, szükség esetén 1 nap kihagyásával megismételhető Klion.
- Magyar irányelv
- Terhesség: clindamycin 2×300 mg per os 7 napig, helyi kezelés nem ajánlott, 1 hónap múlva ellenőrzés H6. A BV-re vonatkozó külön magyar STI/nőgyógyászati fejezetet nem tudtam megnyitni.
- Helyi készítmények (nyilvántartás)
- Klion hüvelykúp (metronidazol), Dalacin 2% hüvelykrém (clindamycin), Fluomizin hüvelytabl. (dequalinium; vény nélkül kapható) — TK, kiadhatóság: V / VN DB.
- Megjegyzés
- Az SmPC egyszeri 2 g-os sémája kényelmes, de nemzetközi anyagok a 7 napos sémát hatékonyabbnak tartják; döntéshez a helyi nőgyógyászati protokollt vagy az irányelvet nézd.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Metronidazol Nitroimidazol Hatás: Redukált nitrocsoport → DNS-károsítás (anaerobok, protozoák); baktericid Spektrum: Obligát anaerobok (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Clostridium), Trichomonas, Giardia, Entamoeba, BV-anaerobok/Gardnerella. NEM hat: aerobok és fakultatív anaerobok, Actinomyces, Cutibacterium E. | Fedi: BV-anaerobok, Gardnerella. Nem fedi: Lactobacillus (nem is kell), Candida. | Klion 250 mg tabl.; (Klion 500 mg hüvelykúp, Rozex lokális). | 500 mg naponta 2× (2×2 Klion 250 mg), 7 nap VAGY 2000 mg egyszeri Klion | — | Csökkent vesefunkció farmakokinetikát nem befolyásolja jelentősen; CrCl <10: metabolit-akkumuláció, hemodialízis után pótdózis lehet szükséges. Klion | Fémes ízérzés, hányinger, fejfájás; tartós kúrán perifériás neuropathia, CNS-tünetek E; C. difficile ritka. | Alkohol kerülendő a kúra alatt és után E; warfarin: INR ↑ E; lítium-szint ↑ E. Terhesség 1. trimeszterében a tabletta ellenjavallt (trichomoniasis-fejezet); 2.–3. trimeszterben az egyszeri 2 g-os séma nem alkalmazható Klion. | Terhesség 1. trimeszter (tabletta); alkohol. |
| ②gyakori alternatíva | Clindamycin Linkozamid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus; toxintermelést gátol Spektrum: Gram-pozitív coccusok (GAS, MSSA, sok CA-MRSA), pneumococcus, orális és Bacteroides-anaerobok (változó rezisztencia); toxin-szuppresszió (GAS, S. aureus). NEM hat: Gram-negatív aerobok (H. influenzae, E. coli), enterococcus, atípusosak. Makrolid-rezisztens törzseken indukálható rezisztencia lehet. | Fedi: BV-anaerobok, Gardnerella (rezisztencia változó). | Dalacin 150 / 300 mg kaps., Klimicin 300 mg kaps. (Dalacin 2% hüvelykrém: lásd BV). | 300 mg naponta 2×, 7 nap (terhesség) H6 Dalacin ⚑ SmPC szerint a per os clindamycin javallatai között a BV külön nem ellenőrzött; a hazai terhességi irányelv szerint választandó | — | Vese- és májkárosodásban az SmPC szerint nincs dóziskorrekció. Dalacin | C. difficile colitis (a legmagasabb kockázatú szerek egyike) E, hasmenés, kiütés. | Terhesség: a magyar koraszülés-irányelv BV-ben orális clindamycint javasol H6. Neuromuscularis blokkolók hatását fokozhatja E. Kapszula nem alkalmas lenyelni nem képes betegnek. | Gram-negatív kórokozó, H. influenzae-etiológiájú légúti fertőzés, korábbi C. difficile, húgyúti fertőzés. |
Nem megfelelő: amoxicillin, cefalosporin, doxycyclin BV-ben; metronidazol alkohol mellett; a tünetmentes BV nem terhes nőben rutinszerűen nem kezelendő E; partner rutinkezelése BV-ben nem javasolt E.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Diagnosztika: Amsel-kritériumok/Nugent-score; chlamydia/gonorrhoea NAAT szexuálisan aktív nőnél. Szakellátás: terhesség (koraszülés-rizikó), recidíva (≥3/év), kudarc. Kórház: PID súlyos formája.
Egyéb gyakori ambuláns kórképekTrichomoniasis (Trichomonas vaginalis)
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: habzó, sárgászöld, szagos fluor, vulvovaginalis irritáció, dysuria; férfiaknál gyakran tünetmentes vagy urethritis. Differenciáldiagnózis: BV, Candida, chlamydia/gonorrhoea.
Kórokozók (Gram / légzés)
Trichomonas vaginalis (protozoon; anaerob jellegű anyagcsere, metronidazol-érzékeny).
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar SmPC (Klion)
- standard terápia: 2×500 mg 10 napig (nőknél egyidejűleg hüvelykúp is); partner azonos orális dózissal; gyors terápia: 2000 mg egyszeri adag este; terhesség 1. trimeszterében a tabletta ellenjavallt, 2.–3. trimeszterben az egyszeri adag nem alkalmazható Klion.
- Magyar irányelv
- a BM STI-irányelv trichomoniasis-fejezetét nem tudtam ellenőrizni H2.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Metronidazol Nitroimidazol Hatás: Redukált nitrocsoport → DNS-károsítás (anaerobok, protozoák); baktericid Spektrum: Obligát anaerobok (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Clostridium), Trichomonas, Giardia, Entamoeba, BV-anaerobok/Gardnerella. NEM hat: aerobok és fakultatív anaerobok, Actinomyces, Cutibacterium E. | Fedi: T. vaginalis. | Klion 250 mg tabl.; (Klion 500 mg hüvelykúp, Rozex lokális). | 500 mg naponta 2× (reggel és este), 10 nap (nőknél + hüvelykúp) VAGY 2000 mg egyszeri adag Klion | Recidíva: 4–6 hét után ismétlés, lab. ellenőrzéssel Klion | Csökkent vesefunkció farmakokinetikát nem befolyásolja jelentősen; CrCl <10: metabolit-akkumuláció, hemodialízis után pótdózis lehet szükséges. Klion | Fémes ízérzés, hányinger, fejfájás; tartós kúrán perifériás neuropathia, CNS-tünetek E; C. difficile ritka. | Alkohol kerülendő a kúra alatt és után E; warfarin: INR ↑ E; lítium-szint ↑ E. Terhesség 1. trimeszterében a tabletta ellenjavallt (trichomoniasis-fejezet); 2.–3. trimeszterben az egyszeri 2 g-os séma nem alkalmazható Klion. | Aerob/fakultatív anaerob kórokozó (pl. S. aureus, streptococcus, Enterobacterales) önmagában — mindig kombinálandó aerob-aktív szerrel; fogászati tályog önmagában. |
Nem megfelelő: doxycyclin, azithromycin, cefalosporinok (nem hatnak); partner kezelése nélkül; alkohol a kúra alatt.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Diagnosztika: NAAT/nedves kenet. Partner: egyidejű kezelés. Szakellátás: terhesség, kudarc/rezisztencia gyanúja.
Egyéb gyakori ambuláns kórképekAntibiotikum-asszociált hasmenés / Clostridioides difficile fertőzés
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: vizes vagy véres hasmenés antibiotikum alatt vagy utána (akár hetekkel), hasi fájdalom, láz, leukocytosis. Differenciáldiagnózis: egyszerű antibiotikum-hasmenés, gastroenteritis, IBD. Súlyossági jelek: láz, hypotonia, ileus/megacolon, leukocytosis ≥15 G/l, kreatinin-emelkedés, laktát ↑.
Kórokozók (Gram / légzés)
Clostridioides difficile (Gram+ spórás obligát anaerob; toxin A/B).
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar SmPC
- Vankomicin Strides: 125 mg 6 óránként 10 napig CDI első epizódjában, súlyos/szövődményes esetben 500 mg 6 óránként 10 napig Vanko.
- Nemzetközi
- UKHSA: vancomycin 125 mg 6 óránként 10 napig; fidaxomicin 200 mg 2× 10 nap második választás N4. A fidaxomicin hazai TK-státuszát nem ellenőriztem.
- Megjegyzés
- A kiváltó antibiotikumot, ha lehet, le kell állítani.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Vancomycin per os Glikopeptid Hatás: Sejtfal-szintézis gátlás; per os alig szívódik fel, a bélben hat Spektrum: Clostridioides difficile (per os). Szisztémás fertőzésre per os nem alkalmas. | Fedi: C. difficile. | Vankomicin Strides 125 / 250 mg kemény kaps. (a nyilvántartásban „Sz” kiadhatóság: ellenőrizd a rendelhetőséget). | 125 mg 6 óránként, 10 nap Vanko N4 | Súlyos/szövődményes: 500 mg 6 óránként, 10 nap; max. 2 g/nap Vanko | A csekély felszívódás miatt nincs szükség módosításra (kivéve IBD / pseudomembranosus colitis, ahol a felszívódás nőhet). Vanko | Ritka; keserű íz, hányinger; IBD-ben szisztémás szint. | Az indukáló antibiotikumot, ha lehet, le kell állítani; folyadék-/elektrolitpótlás. | Nem-C. difficile hasmenés; szisztémás fertőzés. |
| ②gyakori alternatíva | Metronidazol Nitroimidazol Hatás: Redukált nitrocsoport → DNS-károsítás (anaerobok, protozoák); baktericid Spektrum: Obligát anaerobok (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Clostridium), Trichomonas, Giardia, Entamoeba, BV-anaerobok/Gardnerella. NEM hat: aerobok és fakultatív anaerobok, Actinomyces, Cutibacterium E. | Fedi: C. difficile (enyhe esetben, vancomycin híján). | Klion 250 mg tabl.; (Klion 500 mg hüvelykúp, Rozex lokális). | 500 mg naponta 3× per os, 10 nap E ⚑ Az újabb irányelvek szerint nem preferált; csak enyhe esetben, ha vancomycin nem érhető el | — | Csökkent vesefunkció farmakokinetikát nem befolyásolja jelentősen; CrCl <10: metabolit-akkumuláció, hemodialízis után pótdózis lehet szükséges. Klion | Fémes ízérzés, hányinger, fejfájás; tartós kúrán perifériás neuropathia, CNS-tünetek E; C. difficile ritka. | Alkohol kerülendő a kúra alatt és után E; warfarin: INR ↑ E; lítium-szint ↑ E. Terhesség 1. trimeszterében a tabletta ellenjavallt (trichomoniasis-fejezet); 2.–3. trimeszterben az egyszeri 2 g-os séma nem alkalmazható Klion. | Aerob/fakultatív anaerob kórokozó (pl. S. aureus, streptococcus, Enterobacterales) önmagában — mindig kombinálandó aerob-aktív szerrel; fogászati tályog önmagában. |
Nem megfelelő: loperamid/motilitásgátló; felesleges antibiotikum-folytatás; metronidazol súlyos esetben; a gyanús antibiotikum további adása. Hasmenés kórházi/otthon jellegű kockázatnál széklet-toxin teszt.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Diagnosztika: széklet C. difficile toxin/GDH/PCR. Kórház: láz, hypotonia, ileus, leukocytosis, súlyos dehydratio, ismétlődő (≥2) recidíva, immunszuppresszió.
Egyéb gyakori ambuláns kórképekHelicobacter pylori eradikáció (megemlítve; nem a fő kórképek közé tartozik)
Tünetek, differenciáldiagnosztika, súlyossági jelek
Jellemző: dyspepsia, gyomor-/nyombélfekély, MALT-lymphoma, korai gyomorrák megelőzés; kiindulás: kimutatott H. pylori-fertőzés (légzési ureateszt, széklet-antigén, endoszkópia). A hazai gasztroenterológiai konszenzus-protokollt itt nem olvastam végig.
Kórokozók (Gram / légzés)
Helicobacter pylori (Gram− görbült pálca, mikroaerofil).
Hazai irányelv · hazai SmPC · nemzetközi – eltérések
- Magyar SmPC
- Ospamox: 750 mg–1 g 2×, 7 nap, protonpumpa-gátlóval és más antibiotikummal kombinálva Ospamox; Klacid: 2×500 mg + más antimikrobiális + PPI, 7–14 nap a nemzeti/nemzetközi protokoll szerint Klacid.
- Megjegyzés
- Klarithromycin-rezisztenciától, korábbi makrolid-expozíciótól és a hazai konszenzus-protokolltól függ a séma (bismuthos négyes terápia a nemzetközi gyakorlat); ezt a protokollt a gasztroenterológiai szakmai anyagból egyeztesd.
| Vonal | Hatóanyag · csoport · hatásmód · spektrum | Az adott kórokozókat fedi / nem fedi | Hazai márkanevek (TK) | Szokásos felnőtt adag és időtartam | Mikor magasabb adag | Vese/máj/idős/dialízis | Fő mellékhatások | Óvintézkedés, interakció | Mikor NEM megfelelő |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ①első vonal | Amoxicillin Aminopenicillin (β-laktám) Hatás: PBP-kötés → sejtfalszintézis-gátlás; baktericid Spektrum: GAS, pneumococcus (nagy dózisban a csökkent penicillin-érzékenységű is), E. faecalis, Listeria, β-laktamáz-negatív H. influenzae, Borrelia, érzékeny E. coli/Proteus. NEM hat: β-laktamáz-termelők (sok H. influenzae, Moraxella, MSSA, sok E. coli/Klebsiella), atípusosak, Pseudomonas, MRSA. | Fedi: H. pylori (rezisztencia ritka). | Ospamox 500 / 750 / 1000 mg filmtabl. (a Clonamox kapszula a lekérdezéskor nem „TK” státuszú). | 750 mg–1 g naponta 2× + PPI + klarithromycin 2×500 mg VAGY metronidazol, 7–14 nap Ospamox Klacid ⚑ SmPC-kombináció; a hazai konszenzus-protokollt nem ellenőriztem | — | GFR >30: nincs változtatás; 10–30: max. 500 mg naponta 2×; hemodialízis: 15 mg/ttkg naponta 1× + 15 mg/ttkg a dialízis előtt és után (SmPC); peritonealis dialízis: max. 500 mg/nap. A <10 ml/perc sor a letöltött SmPC-ben nem olvasható hibátlanul → SmPC-ben ellenőrizd. Ospamox | Hasmenés, bőrkiütés (EBV-ben nem valódi allergia is lehet), AGEP, convulsio nagy dózisnál/vesekárosodásban, DIES, C. difficile. Ospamox | Terhesség/szoptatás: elfogadott E. Penicillinallergia: ellenjavallt (keresztreakció más β-laktámokkal). Mononucleosis gyanúja esetén kerülendő Ospamox. Allopurinol: kiütés-kockázat ↑; warfarin/acenocoumarol: INR ↑; metotrexát-toxicitás E. | β-laktamáz-termelő kórokozók gyanúja (otitis/sinusitis nem javuló, COPD recidíva), atípusos pneumonia önmagában, EBV-gyanú, húgyúti fertőzés ha a helyi E. coli rezisztencia magas (EAU: aminopenicillin kerülendő cystitisben N5). |
| ①első vonal | Clarithromycin Makrolid Hatás: 50S riboszóma-gátlás; bakteriosztatikus (magas dózisban baktericid is lehet) Spektrum: Atípusosak (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella), H. influenzae (mérsékelt), Moraxella, pneumococcus és GAS (makrolid-rezisztencia!), H. pylori, M. avium. NEM hat: Enterobacterales, anaerobok (korlátozott), MRSA. | Fedi: H. pylori (a rezisztencia a siker kulcsa). | Klacid 250 / 500 mg, Klacid Uno 500 mg retard, Fromilid 250 / 500 mg, Fromilid Uno 500 mg retard, Klabax 500 mg, Clarithromycin 1A Pharma 500 mg. | 500 mg naponta 2× + PPI + amoxicillin/metronidazol, 7–14 nap Klacid | — | CrCl <30 ml/perc: az adag felezése (pl. 250 mg naponta 1×, max. 14 nap); az 500 mg-os (és retard) tabletta ilyenkor ellenjavallt, mert nem felezhető. Retard: CrCl 30–60 között is felezés. Klacid | QT-megnyúlás, hepatotoxicitas, GI panaszok, C. difficile, ízérzés-zavar; erős CYP3A4-gátló. | Terhesség: 1. trimeszterben kerülendő E. Szimvasztatin/atorvasztatin/lovasztatin (rhabdomyolysis), kolhicin, ticagrelor, warfarin/DOAK, ergotamin, QT-nyújtók: súlyos interakció → kerülendő vagy dóziscsökkentés E. | Korábbi makrolid-kúra; statin/QT. |
| ②gyakori alternatíva | Metronidazol Nitroimidazol Hatás: Redukált nitrocsoport → DNS-károsítás (anaerobok, protozoák); baktericid Spektrum: Obligát anaerobok (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Clostridium), Trichomonas, Giardia, Entamoeba, BV-anaerobok/Gardnerella. NEM hat: aerobok és fakultatív anaerobok, Actinomyces, Cutibacterium E. | Fedi: H. pylori (a rezisztencia nagy). | Klion 250 mg tabl.; (Klion 500 mg hüvelykúp, Rozex lokális). | 500 mg naponta 2–3× + PPI + amoxicillin/klarithromycin, 7–14 nap E ⚑ Kombinációs partner; a hazai protokoll nem ellenőrzött | — | Csökkent vesefunkció farmakokinetikát nem befolyásolja jelentősen; CrCl <10: metabolit-akkumuláció, hemodialízis után pótdózis lehet szükséges. Klion | Fémes ízérzés, hányinger, fejfájás; tartós kúrán perifériás neuropathia, CNS-tünetek E; C. difficile ritka. | Alkohol kerülendő a kúra alatt és után E; warfarin: INR ↑ E; lítium-szint ↑ E. Terhesség 1. trimeszterében a tabletta ellenjavallt (trichomoniasis-fejezet); 2.–3. trimeszterben az egyszeri 2 g-os séma nem alkalmazható Klion. | Aerob/fakultatív anaerob kórokozó (pl. S. aureus, streptococcus, Enterobacterales) önmagában — mindig kombinálandó aerob-aktív szerrel; fogászati tályog önmagában. |
Nem megfelelő: monoterápia; empirikus kezelés kimutatás nélkül (kivéve protokoll); PPI nélkül.
Tenyésztés · képalkotás · szakellátás · kórház
Ellenőrzés: eradikáció igazolása légzési ureatesztettel/széklet-antigénnel legalább 4 héttel az antibiotikum és 2 héttel a PPI után. Szakellátás: alarm-tünetek, MALT, kudarc (tenyésztés/rezisztencia).